뇌졸중이란?

1. 들어가면서

뇌졸중이란 뇌혈관의 이상으로 뇌조직이 영양 공급을 받지 못하여 언급한 뇌기능에 마비가 갑자기 나타나서 사망하거나 신체 및 정신 장애를 남기는 무서운 병이다. 인간이 건강하게 살다가 갑자기 죽을 수 있다는 것은 큰 축복 중의 하나이다. 요즈음 9988234란 말이 항간에 떠돈다. 99세까지 팔팔하게 살다가 2~3일간 앓다가 죽는다는 말이다.

세계 보건 기구의 2004년도 통계에 의하면 뇌졸중은 사망 원인 3위이고, 신체장애 원인 1위이며 매년 1500만 명이 발병하고 연간 500만 명이 사망한다. 그러나 한국인의 사망 원인에 대한 2004년도 통계청 보고에 따르면 총 사망자 245,771명 중 모든 종류의 암 환자가 64,731명(26.1%)으로 사망 원인 1위였고 뇌졸중이 34,091명(13.9%)로 2위였으며, 심장질환 17,915명(7.3%), 당뇨병 11,768명(4.8%), 자살 11,523명(4.7%), 간질환 9,272명(3.8%), 운수사고 8,333명(3.4%)의 순위였다.

2. 뇌졸중(뇌중풍)이란?

뇌졸중(뇌중풍)이란 부지런히 일하는 뇌에게 산소와 영양분을 공급해 주는 뇌혈관이 갑자기 막히거나 혈관벽이 약해서 터짐으로 뇌손상이 오고 그에 따른 신체 및 정신장애가 나타나는 뇌혈관질환이다. 항간에서는 흔히 중풍이라고 말하며, 갑자기 말을 못하거나 반신마비, 반측 감각장애, 반측시야장애, 물체가 두 개로 보이거나 귀울림, 어지럼증, 구토, 연하곤란, 의식장애, 감정장애, 보행장애 등이 갑자기 나타나면 뇌졸중이라 진단해도 틀리지 않는다.(사례참조)

뇌졸중의 종류는 뇌혈관이 좁아져서 뇌혈류 장애를 보이는 허혈성 뇌졸중(뇌경색)과 뇌혈관이 터져서 뇌나 지주막강 내에 혈액이 고이는 출혈성 뇌졸중(뇌출혈)으로 대별된다. 그리고 뇌경색은 다시 뇌혈관 벽에 혈전이 생겨서 그 혈관이 영양하는 뇌 조직이 손상되는 경우를 뇌혈전증이라 하고, 심장이나 뇌혈관의 혈전이 떨어져 나가 여러 부위의 뇌 조직이 손상되는 경우인 뇌색전증으로 분류된다. 출혈성 뇌졸중은 고혈압 등으로 작은 뇌혈관이 터져서 혈액이 뇌실질 내에 고이는 경우를 뇌출혈이라 하고 뇌동맥류가 터져서 지주막 아래에 혈액이 고이는 경우인 지주막하출혈로 분류된다. 우리나라에서는 1960~70년대는 출혈성 뇌졸중의 빈도가 더 높았으나 1980년대 이후에는 허혈성 뇌졸중의 빈도가 더 높아졌으며, 남자가 여자에 비해 뇌졸중의 유병률이 높다.

서구에서는 고혈압의 철저한 관리 등으로 뇌졸중에 의한 사망률이 감소하는데도 불구하고 우리나라에서는 뇌졸중의 사망률이 서구보다 높다. 그 이유로는 ① 뇌졸중의 위험인자 치료가 잘 안되며 뇌졸중의 예방에 대한 교육(학교 교육, 계몽 교육 등)이 체계적으로 시행되지 못하고 ② 뇌졸중 치료의 민간요법 및 비과학적 치료에 대한 국민의 선호도가 높아서 전문 병원으로 이송되는 시간이 늦어지므로 뇌졸중 자체의 치료가 잘 되지 않고, ③ 저출산, 고령화 사회로 급속히 접어들면서 노인 인구의 급격한 증가로 뇌졸중에 걸릴 확률이 높기 때문이다.

[뇌졸중의 종류]

                       허혈성 뇌졸중       출혈성 뇌졸중                               뇌동맥류

3. 뇌졸중의 사례

50세 모기업의 간부는 성격이 급하고 일을 완벽하게 처리하며, 골프 시합에서 승부욕이 강하여 100전 90승의 좋은 성적을 유지하고 있다. 또한 회식할 때는 폭탄주를 7~8잔을 거뜬히 비우며, 하루에 담배를 1~2갑씩 30년간 피워 왔고 다른 동료들에 비해 승진이 빨랐다. 추운 겨울 어느 날 보고서를 작성하느라 담배 3갑을 피우면서 잠을 4시간 정도 자고 출근하였다. 부하직원의 결제 서류를 검토한 결과 미비점이 너무 많음을 발견하고, 서류를 집어 던지면서 다시 작성하라고 호통을 친 후, 오후에 회장님 앞에서 브리핑 하던 중 갑자기 어지럽고 속이 메스꺼우면서 우측 반신마비로 오른쪽으로 쓰러졌다. 바늘로 손가락 끝을 따고 회장이 준 우황청심원을 한 알 먹은 후 대학병원으로 이송 도중 증상이 극적으로 완전히 없어졌다. 그래서 병원으로 가지 않고 다시 회사로 되돌아 와서 잔무를 처리하고 직원들과 회식을 하였다. 회식 도중 심한 구토와 귀울림이 있었고 물체가 두 개로 보였으나 10분 후 증산이 깨끗이 사라졌다. 소화불량으로 생각하고 활명수 한 병을 마시고 귀가하여 쉬던 중 갑자기 의식장애, 사지마지로 발병 2시간 내에 가까운 대학병원 응급실로 이송되어 CT 촬영 후 허혈성 뇌간중풍으로 진단받고, t-PA라는 혈전용해제를 정맥주사 후 혈관조영술을 통해서 유로키나제라는 혈전용해제를 주입하여 증상이 호전되었으며, 현재 경도의 보행 장애가 있으나 열심히 업무를 수행하고 있다.

이 환자는 스트레스, 급하고 완벽한 성격, 음주, 흡연 등의 뇌졸중 위험인자를 가진 자로서 뇌졸중의 한 형태인 일과성 뇌허혈 발작(뇌졸중 위험인자)을 여러번 경험하였으나 이를 간과하여 생명에 위협을 주는 허혈성 뇌간중풍으로 진단 받았으나 다행히 발병 2시간 이내에 대학병원의 응급실로 내원하여 혈전용해술을 조기에 받음으로서 증상이 호전된 전형적인 뇌졸중의 한 사례이다.

4. 뇌졸중으로 잘 못 인식하고 있는 질환 및 증상

우리나라 사람들이 뇌졸중으로 잘 못 인식하고 있는 질환 및 증상을 몇가지 소개하자면 다음과 같다.

가. 손저림증

흔히 양쪽 손발이 저리면 중풍이라고 인식하여 약국에서 임의로 혈액 순환제를 복용하는 사람이 많다. 이는 아주 잘못된 인식이다. 뇌졸중은 한쪽 손발에 감각장애가 갑자기 오기 때문에 양쪽 손에 저림증이 있으면 말초신경 질환인 팔목터널 증후군이나 경추부 디스크나 강직증 등을 고려해 보아야 한다.

나. 파킨슨병

서울 중앙병원에서 1997년 서울 시민 1000명을 대상으로 뇌졸중에 관한 인식도 조사에서 뇌졸중의 증상 중 반신마비 다음으로 손 떨림증을 들었다고 한다. 파킨슨병은 노인에서 손 떨림, 근육경직, 완만한 운동, 자세 및 보행장애 등을 보이는 퇴행성 신경질환인데, 한방에서 수풍이라 하므로 중풍으로 오인하고 부적절한 치료를 받는 사람이 많다.

다. 어지럼증

어지럼증, 귀울림, 구토 등이 아주 심한 경우, 귀의 달팽이관에 이상인 경우가 흔한데 이비인후과 진찰을 받지 않고 먼저 뇌 MRI를 찍은 후 신경과를 내원하는 환자가 많다. 물론 뇌졸중의 위험인자가 많은 환자에서는 뇌간중풍의 증상으로 어지럼증이 갑자기 발병할 수도 있다.

라. 실신 및 간질

갑자기 정신을 잃고 쓰러지며 얼굴이 창백한 경우, 실신이거나 간질의 가능성이 있는데, 중풍으로 오인하고 뇌 MRI 및 MRA를 찍고 내원하는 환자도 많다.

마. 두통 및 뒷목 뻣뻣함

뇌졸중에서는 심한 두통이 갑자기 발병하는데 반해서 반복되는 두통이나 뒷목이 뻣뻣함은 편두통이나 긴장형 두통의 가능성이 높은데 뇌졸중으로 잘 못 인식하고 있고 뒷목이 뻣뻣하면 고혈압이 있다고 잘못 인식하여 뇌졸중에 대한 공포를 느끼는 환자도 제법 있다.

5. 나오면서

저출산, 고령화 사회로 급속히 접어드는 우리나라에서는 뇌졸중에 의한 사망률이 감소하지 않고 뇌졸중으로 인한 신체 및 정신장애자가 증가하고 평생 동안 치료해야 하는 경제적 부담을 보험공단의 기금으로 충당하기 어려운 현실에 놓여 있다.

공중보건학적 측면에서 뇌졸중 관리에 소요되는 경비를 절감할 수 있는 기본전략은

① 개개인의 사망률을 줄이고 독립적인 생활을 하며 삶의 질을 높일 수 있도록 뇌졸중이나 재발하는 뇌졸중을 철저히 치료하고, ② 일과성 뇌허혈발작 후 뇌졸중의 위험률을 감소시키고, ③ 특히 고위험군의 사람들을 색출하여 치료해 주고, ④ 전국민을 대상으로 뇌졸중의 원인이 되는 위험인자를 감소시키기 위한 전략을 세우며 국가적 차원의 예방교육 및 적절한 관리체계가 필요하다.

특히 양방과 한방으로 이원화 되어 있는 우리나라 의료제도하에서는 첨단 의료장비를 이용한 진단 및 치료기술의 발달이 서구에 비해 손색이 없는데도 불구하고, 인습에 의한 뇌졸중에 대한 왜곡된 인식을 바로 잡고 의료비의 이중 지출로 인한 경제적 곤란함을 해결해주고 급증하는 노인 인구에 대한 체계적인 복지에 관한 대책이 국가적 차원에서 반드시 이루어져야 한다.

서  정  규  교수

경 북 의 대   신 경 과

뇌졸중 발생의 원인이 되는 위험인자

1. 뇌졸중의 예방

뇌졸중의 예방은 두 가지 면에서 접근이 필요하다. 첫째는 일반적인 혈관질환의 위험인자와 관련된 것으로, 조절할 수 있는 위험인자를 적극적으로 치료하고 조절하는 것이다. 둘째는 뇌졸중이 발생한 기전과 관련된 것으로 목동맥 질환(carotid artery disease), 심방세동(atrial fibrillation)등 전신질환과 연관되지 않고 특정 원인에 의해 발생하는 경우에 이러한 원인을 치료하는 것이다. 특히 기전에 따른 치료는 가장 효과적으로 뇌졸중을 치료하고 재발을 방지할 수 있는 있는 방법으로 이를 위해서는 적절한 진단방법이 수반되어야 한다.

뇌졸중의 발병원인을 논할 때 원인질환이라는 용어 보다는 위험인자(risk factor)라는 용어를 사용한다. 이는 뇌졸중이 한 가지 원인질환에 의해 발생하는 경우도 있지만, 많은 수에서 여러 원인들이 복합적으로 작용하여 발병하기 때문이다. 이런 위험인자들 중에서는 교정이 불가능한 것들도 있지만 적극적인 예방을 통하여 조절이 가능한 위험인자들도 있다. 뇌졸중의 상대위험도(Relative risk, RR)를 고려한 대표적 위험인자로는 나이, 남성, 고혈압(RR 2~4), 담배(RR 2~4), 당뇨(RR 2), 심방세동(RR 6), 허혈성 심장질환(RR 1~3), 목동맥협착(RR 3~15), 일과성허혈(RR 7), 말초혈관질환(RR 1~4)이 알려져 있다. 이외에도 고지혈증, 고호모시스테인혈증, 코골이, 비만, 운동부족 등이 연관된다는 보고들이 있다.

뇌졸중은 재발의 위험성이 특히 강조되고 있다. 뇌졸중의 재발에 대한 대표적인 연구들을 보면 1개월 이내 재발하는 경우가 4%, 1년 이내 재발하는 경우가 12%, 이후 5년 이내 재발하는 경우가 매년 5% 정도로 보고되었다. 또 다른 보고에서는 뇌졸중의 재발이 1개월 이내 3~10%, 1년 이내 10~14%, 5년 이내 25~40%로 보고되었다. 대혈관질환이 뇌졸중의 원인이 된 경우는 1주일 이내에 4%, 1개월 이내에 12.6%에서 뇌졸중이 재발하는 것으로 알려졌으며 이와는 달리 열공성 뇌경색(Lacunar infarction)을 가진 경우의 재발률은 각각 0%와 2%로 보고되었다. 이러한 점을 고려할 때 뇌졸중은 발생기전에 따라 재발률의 차이를 보이게 된다.

2. 고혈압과 뇌졸중

고혈압은 뇌출혈과 뇌경색 등 모든 유형의 뇌졸중을 잘 일으킬 수 있기 때문에 우리나라 처럼 고혈압의 적절한 조절이 이루어지지 않고 있는 경우에 뇌졸중의 중요한 위험인자이다. 수축기 혈압이 20mmHg 증가하거나 이완기 혈압이 10mmHg 증가 할 때 심혈관질환의 위험성은 두 배로 증가 할 수 있다. Framingham 연구에서의 보고를 보면 명확한 고혈압(>160/95mmHg)을 가진 경우 뇌졸중의 상대적 위험도가 남자는 3.1, 여자는 2.9로 나타났다. 10년간에 걸쳐서 420,000명의 환자를 대상으로 한 메타분석에서 이완기 혈압이 10mmHg 증가함에 따라서 뇌졸중의 위험이 1.84배 증가되었다. 한편, 중국과 일본의 124,774명을 대상으로 한 코호트 연구에서는 이완기 혈압이 5mmHg 감소함에 따라서 출혈성 뇌졸중의 승산비(odds ratio, OR)가 0.54, 비출혈성 뇌졸중의 경우는 0.61로 감소를 보였다. 단독 수축기 고혈압의 경우도 고령에서는 뇌졸중의 중요한 위험인자가 된다. 아침에 수축기 고혈압의 급상승을 보이는 경우(morning systolic blood pressure surge)에 여러 인자를 고려하더라도 뇌졸중의 상대위험도(relative risk, RR)가 2.7로 증가됨을 보였다. 최근의 15,693명을 대상으로 한 연구에서 초기 수축기 혈압이 10mmHg 높은 경우 뇌졸중의 발생은 22% 증가 되었다.

3. 일과성허혈(Transient ischemic attack)과 뇌졸중

일과성 허혈은 연이어서 뇌졸중이 발생할 수 있다는 것을 알려주는 중요한 위험인자이다. 일과성 허혈이후 뇌졸중이 발생하는 위험도는 매년 1%에서 15% 정도로 나타나고 있다. 일과성 허혈을 나타낸 환자의 10% 정도가 90일 이내에 뇌졸중이 발생하였고, 25%에서 다른 혈관질환이 생길 수 있다고 알려졌다. 일과성 허혈이후 뇌졸중이 발생할 수 있는 위험인자에는 나이, 10분 이상 지속되는 증상, 당뇨, 운동장애, 언어장애 등이 해당된다.

4. 당뇨병과 뇌졸중

당뇨병은 뇌졸중의 독립된 위험인자이다. 당뇨를 가진 일본계 남자를 대상으로 한 연구에서 당뇨병을 가지지 않은 환자보다 뇌졸중의 발생이 두 배로 증가 되었다. 이외에도 북미지역의 연구에서는 당뇨병을 가진 경우 뇌졸중의 위험이 증가됨을 보여주었다(OR=1.7). 당뇨병을 가진 환자들은 고혈압, 비만, 복부 지방 증가 등을 같이 동반하는 경우가 많다. 당뇨병은 당질에 의한 혈관 손상, 지질대사장애, 죽종반(plaque)의 형성을 촉진함으로써 혈관의 죽상경화증을 촉진한다.

인슐린저항증은 정상적인 인슐린 양에도 불구하고 이동 단백질(특히, GLUT-4)의 활동이 감소 함으로써 당을 세포로 운송하는데 장애가 발생하여 근육의 글리코겐(glycogen) 합성에 이상이 생기는 상태이다. 제2형 당뇨병을 가진 대부분의 환자에게서 나타나며 비당뇨성 허혈성 뇌졸중을 가진 환자의 50% 정도에서 관찰된다. 인슐린저항증은 비정상적인 섬유소용해, 혈소판 응집증가, 전신성 염증반응, 혈관내피의 기능변화, 죽상경화증의 진행과 연관된다. IRAS(Insulin Resistance in Atherosclerosis) 연구에서는 1,397명의 건강한 성인을 대상으로 하여 관찰했을 때 목동맥 내막-중간막 두께(intimal-medial thickness, IMT)가 인슐린 저항증과 의미 있는 상관관계를 보였다.

5. 고지질혈증과 뇌졸중

고지질혈증은 심근경색증의 중요한 위험인자로 알려져 있지만 뇌졸중과의 연관성은 아직까지 명확하지 않다. Honolulu Herat Study에서는 혈중 콜레스테롤과 허혈성 뇌졸중의 관계를 비교하였을 때 혈중 콜레스테롤(cholesterol, T-Cho) 수치가 높은 사분위군이 낮은 사분위군 보다 상대적 위험도가 1.4로 높은 수치를 보였다. 몇몇 연구에서는 혈중 콜레스테롤치가 160mg/이 미만에서는 콜레스테롤치의 감소와 출혈성 뇌졸중의 발생과 사망률이 연관이 있다고 보고하였다. 동아시아인을 대상으로 메타분석한 결과에서도 콜레스테롤 농도가 20mg/dl가 감소함에 따라서 허혈성 뇌졸중의 발생은 감소하지만(OR=0.77), 출혈성 뇌졸중은 증가(OR=1.27)한다고 보고하였다. AIRC 연구에서는 45세에서 64세 까지의 14,175명을 대상으로 하여 허혈성 뇌졸중과 지질과의 상관관계를 비교하였으며, 여성에 있어서 HDL 콜레스테롤수치가 높을수록 허혈성 뇌졸중은 감소를 보였다. 이러한 HDL 콜레스테롤의 뇌졸중 보호 효과는 다른 연구에서도 확인되었다. 목동맥의 죽상경화의 정도와 진행의 정도에서도 총콜레스테롤이나 LDL 콜레스테롤과는 직접적으로 연관이 있고 HDL 콜레스테롤과는 역상관이 있다고 보고되었다.

6. 담배

흡연은 동맥경화의 진행을 촉진시키는 뇌졸중의 위험인자이다. 흡연이 동맥경화 상태를 반영하는 목동맥 혈관내막-중간막의 두께(intimal-medial thickness, IMT)의 증가를 유발시킨다고 보고되었다. 관련된 여러 연구들을 종합해보면 흡연의 뇌졸중에 대한 상대 위험도는 1.5 정도로 알려지고 있다. 실제 흡연량이 이런 위험도에 연관될 수 있으며, 간접적인 담배에 대한 노출도 동맥경화의 진행을 촉진 시킨다고 보고되었다.

7. 음주

술을 많이 마시게 되면 출혈성 뇌졸중의 위험을 증가 시킨다. 하지만 음주와 허혈성 뇌졸중의 관계는 아직까지 명확하지 않다. 백인 여성을 대상으로 한 연구에서 적은 양의 음주(하루 1.2잔)가 허혈성 뇌졸중에 대한 보호 효과를 보여주었지만, 일본인을 대상으로 한 연구에서는 이런 효과가 입증되지 않았다. 북미 연구에서는 음주와 허혈성 뇌졸중은 J 모양의 관련성을 보인다고 보고하였다. 즉, 하루 2잔 이하의 적은 량의 음주는 보호효과가 있지만 많은 양의 음주는 오히려 뇌졸중의 위험성을 증가 시켰다. 알코올은 고혈압, 혈액응고의 증가, 부정맥, 뇌혈류의 감소 등을 유발 할 수 있다. 하지만, 적은 양의 음주는 HDL 콜레스테롤을 증가시키며, 관상동맥 질환의 위험성을 감소시키고, 내부 플라스미노겐 활성제(endogenous plasminogen activator)를 증가시킬 수 있다.

8. 운동

고령이 됨에 따라서 운동량은 자연스럽게 감소 되어진다. 활동이 감소됨에 따라서 앉아 지내는 시간이 늘어나는 것과 뇌졸중과의 연관성은 이미 알려졌다. 상대적으로 활동이 많아지면 뇌졸중의 위험은 감소한다. 운동은 고혈압, 당뇨, 비만 등과 같은 뇌졸중의 위험인자에 영향을 미치고, HDL 콜레스테롤의 증가와 호모시스테인의 감소를 유발한다. 활동의 감소와 뇌졸중의 위험성에 대한 연구가 일본의 노인 남자들을 대상으로 이루어졌다. 연구에서는 일상 활동이 많은 경우 뇌졸중의 위험성이 감소 되었지만, 이런 결과가 비흡연자에서만 나타났다. Framingham 연구는 여성과는 달리 남성에서만 운동이 뇌졸중의 위험을 감소 시킨다고 보고하였다. 하지만, 40에서 65세 사이의 간호사를 대상으로 한 연구에서는 여성에서도 운동이 뇌졸중의 위험을 감소 시킨다는 것을 보여주었다. 운동과 뇌졸중에 관한 23개의 많은 연구들을 메타분석해보면 운동이 뇌졸중이나 사망률을 27% 정도 감소시키는 것으로 나타난다.

9. 식이

식사는 뇌졸중의 위험인자에 중요한 역할을 하게 된다. 초기 연구들에서 과다한 지방질의 섭취가 관상동맥질환과 뇌졸중의 위험을 증가 시킨다고 나타났다. 하지만 남성들을 대상으로 한 여러 연구에서 지방질 섭취와 허혈성 뇌졸중의 관계에 대해서 이전과는 다른 결과들을 보여주었다. 앞선 보고들과는 무관하게 많은 양의 지방질을 섭취하는 것이 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장질환 같은 뇌졸중의 위험인자를 증가 시킬 수 있고, 비만을 유발하게 된다. 최근의 연구들을 메타분석해보면 호모시스테인치를 25% 감소시키는 것이 뇌졸중의 위험을 19% 정도 감소시킬 수 있다. 하지만 혈중 호모시스테인치의 감소에도 불구하고 비타민 B6, B12, 엽산으로 치료하는 것이 뇌졸중의 예방에 효과를 보여주지 못했다. 이런 결과는 호모시스테인이 뇌졸중의 직접적인 원인인자라기 보다는 전체적인 혈관질환의 표식자일 수 있다는 것을 나타낸다. 신선한 야채나 채식을 하는 것은 허혈성 뇌졸중의 위험을 감소 시킨다. 이들 식품의 항산화 효과가 동맥경화에 영향을 미칠 수 있기 때문으로 생각된다.

10. 비만

복부비만은 허혈성 뇌졸중의 위험인자이다. 북미 연구에서는 남성과 여성에서 허리-엉덩이 둘레 비율이 각각 0.93 이상과 0.86 이상일 때 뇌졸중의 위험이 증가 된다고 나타났다. 남성에서 위험이 더 증가되어 3.5 정도의 위험도를 보였고, 여성에서는 2.5의 위험도를 보였다. 이런 위험성은 65세 이하의 연령에서 더 높았다.

11. 위험인자의 평가

Framingham 뇌졸중 위험 프로파일은 뇌졸중의 위험도를 나타낼 때 자주 이용된다. 여기에서는 나이, 고혈압, 당뇨, 흡연, 심장혈관질환, 심방세동, 심전도에서의 좌심실 비대를 위험인자로 간주하여 남성과 여성에서 뇌졸중의 위험도를 각각 평가한다. 주어진 점수들을 합쳐서 10년간의 뇌졸중 위험을 평가하게 된다.

12. 위험인자의 조절

뇌졸중의 위험인자를 평가하는 것은 결국 뇌졸중의 예방과 연관되는 것이다. 위험인자를 찾고 조절하여 전체 집단에서의 뇌졸중 발생을 감소 시키는 것이 결국 목적이 된다. 고혈압과 같은 높은 유병률을 가진 질환을 조절하는 것이 뇌졸중의 전체적인 위험인자 조절에 기여를 한다. 전체 집단을 대상으로 하여 위험인자들에 대한 교육을 실시하고 의사들이 위험을 가진 환자들에게 관심을 갖고 적극적으로 위험인자를 조절하는 것이 뇌졸중의 발생을 낮추게 된다

도  진  국  교수

대구가톨릭의대  신경과

허혈성 뇌졸중의 급성기 치료

뇌졸중이 발생하면 산소결핍으로 신경세포가 1분마다 190만개씩 죽는다. 뇌혈관이 막혀서 발생하는 허혈성 뇌졸중(뇌경색)은 증상발생 3~6시간이 지난시점에서는 치료를 하여도 손상된 세포들을 되살릴 수 없거나, 뇌출혈의 부작용이 증가한다. 즉 뇌졸중 발생시 조기치료가 뇌 신경세포 손상을 최대한 줄일 수 있다. 그러므로 뇌졸중환자가 발생시 빨리 병원으로 환자를 옮기고 신속한 치료를 받을 수 있게 하는 것이 매우 중요하다. 뇌졸중은 환자가족들의 신속한 발견, 체계화된 환자 후송체계와 의료진의 노력이 적절하게 이루어져야 최상의 치료결과를 만들어 낸다.

1. 병원에 도착하기 전에 처지

연로한 사람에서 갑자기 반신마비, 언어장애, 어지럼증, 시야장애, 보행장애 등이 생기면 일단 뇌졸중을 의심하여야 한다. 의식이 혼미하다면 중한 상태로 볼 수 있다. 만일 환자가 의식이 없는 중환 상태라면 환자를 편안히 눕히고 넥타이나 벨트 등을 풀어 주는 것이 좋다. 그리고 빨리 119번으로 신고하여 병원으로 후송하여야 한다. 이때 억지로 우황청심환 등의 약제를 먹일려고 하다가는 기도를 막아 환자에게 해를 줄 수 있다.

뇌졸중은 증상이 가벼운 환자라도 응급질환으로 생각해야 한다. 증상이 가볍게 시작하여 급격하게 나빠지거나, 좋아지다가 다시 나빠지는 경우가 있기 때문이다. 어떠한 경우라도 뇌졸중이 발생시 가장 중요한 것은 무조건 빨리 큰 병원으로 환자를 옮겨야 한다는 점이다. 대형 종합병원으로 옮겨야 하는 이유는 뇌 CT 및 MRI 촬영이 필요하고 정맥혈전 용해제 및 동맥을 통한 혈전 용해술을 하여야 할 지 모르기 때문이다. 이러한 고가의 장비들과 약제 및 다수의 전문 의료인력이 필요하기에 의원이나 한방병원 및 작은 병원에서는 치료를 하다가 적절한 치료시점을 놓칠 수 있기 때문이다. 물론 급성기가 지난 경우에는 가까운 소규모의 뇌졸중 전문병원이나 의원에서 치료하여도 된다.

2. 병원에서 치료

가. 응급처치

환자가 의식이 혼미하다면 숨을 편히 쉬게 하기 위해 입안에 가래를 재거하고, 숨쉬기가 매우 곤란한 경우에는 길다란 튜브를 입을 통해 기관지로 넣어 숨을 쉬기 함으로써 호흡문제를 해결한다. 또한 혈압을 적절하게 관리하는 것이 필요로 한다. 뇌졸중이 발생하면 그로 인한 스트레스와 뇌경색 부위로 혈류를 개선하기 위하여 대부분 혈압이 상승한다. 초기에 갑자기 혈압을 낮추는 것은 오히려 뇌로 가는 혈류가 줄어 들 수 있기에 뇌경색을 악화 시킬수 있다. 급성기 뇌경색환자는 수축기 혈압이 220mmHg 확장기 혈압이 120mmHg이 넘지 않으면 혈압을 일부러 떨어뜨리지 않는 것이 좋다. 안정을 취하고 수일이 지나면 정상 혈압으로 돌아온다. 이시기 이후에도 혈압이 높다면 혈압약을 투여하여야 한다. 그러나 혈당은 최대한 빨리 적절한 수준으로 조절이 뇌손상을 최대한 줄이는데 도움이 된다. 당뇨를 가진 환자가 뇌졸중으로 응급실에 내원하여 시행한 혈당수치가 높다면 급성기에는 인슐린을 사용하는 것을 고려한다. 고열도 뇌손상을 악화시키는데 관여하므로 고열이 동반된 경우에도 해열제를 투여하여 체온은 정상으로 유지하는 것이 도움이 된다. 심지여 최근연구에 따르면 특수한 기구를 이용하여 급성기 뇌경색환자에서 저체온을 유지하는 것이 뇌경색으로 인한 뇌손상을 최대한으로 줄인다고 한다.

나. 급성기 허혈성 뇌졸중의 약물적 치료

임상증상이 뇌졸중이 의심되나 뇌 CT상 뇌경색이 보이지 않더라고 뇌출혈이 발견되지 않는다면 뇌경색으로 진단한다. 왜냐하면 뇌경색은 증상이 발생하고 12~24시간이 지나야 뇌 CT상 뇌경색 병변을 확인되므로, 이와 같은 환자에서 뇌출혈 소견이 없다면 뇌경색에 준하여 치료를 시작한다. 물론 MRI는 뇌경색 발생 1~3시간 이내에서도 뇌경색이 보이므로 보다 정확한 진단을 하는데 도움이 된다. 그러나 촬영시간이 많이 필요로 하므로 조기에 혈전용해제를 사용을 결정하는데는 CT 만으로도 충분하다.

[그림 1] 급성기 뇌경색 환자에서 정상 뇌 CT 사진(A), CT 혈관사진상 우측 중뇌동맥 폐쇄(B)

1) 혈전용해제

뇌경색은 혈관이 갑자기 막혀서 증상이 생기므로 막힌 조기에 혈관을 뚫어 주는 것이 가장 이상적인 치료방법이다. 흔히 막힌 혈관을 뚫기 위해 사용하는 약제로 알려진 것이 혈전용해제이다. 혈전용해제는 뇌경색 증상이 생기고 난 뒤 3~6시간 이내에 투여를 하여야 한다. 이러한 시간이 지나고 나면 뇌세포가 돌아 올수 없을 정도로 손상되므로 막힌 혈관이 뚫어지더라도 증상은 호전되지 않는다. 또한 연구에서 따르면 정맥으로 혈전용해제를 3시간 이내에 사용하면 임상적 호전에 효과 있는 것으로 되어 있다. 그러나 뇌경색 증상 발생 3시간 이후에 사용시 출혈의 위험성이 증가하므로 정맥 혈전용해제 사용은 엄격하게 증상발생 3시간 이내로 제한하여 사용하고 있다. 또한 증상이 경미한 경우나, 출혈의 위험성이 있는 환자는 사용할 수가 없다.

이러한 증상발생 3시간 이내에만 정맥 혈전용해제를 사용할 수 있다는 한계점 때문에 의사들은 환자들이 빨리 병원에 도착하도록 다양한 방법으로 홍보를 하고 있다. 그러나 환자나 환자 보호자들의 뇌졸중으로 인지의 미숙함, 병원까지 도달하기 까지 거리, 교통체증 등으로 많은 환자들이 3시간 이내 도달하지 못하고 있는 것이 현실이다. 그러므로 치료의 한계시간을 늘이고자 많은 연구가 진행되고 있다. 그 중 가장 유용한 것으로는 동맥혈관을 통해 막힌 부위까지 작은 관을 올려서 막힌 부위에 직접 혈전용해제를 사용하는 방법이 있다. 동맥 혈전용해술은 혈전용해제를 소량을 사용하고도 막힌 것을 뚫을 수 있기에 증상 발생 6시간 까지 시도해 볼 수 있다. 또한 최근에는 이러한 막힌 혈관을 뚫어 주는데 필요한 다양한 새로운 도구들이 개발되어 혈전용해제와 병행 사용함으로서 치료받을 수 있는 시간의 연장과 혈관을 뚫는 성공률이 높아졌다. 단 이러한 혈관을 통한 혈전용해제의 시도가 치료의 시점을 늘여주는 데 도움이 되나 많은 인력과 장비가 필요하기에 몇몇 3차 의료기관에서만 시도되고 있고, 뇌출혈의 부작용이 증가하거나 비용이 증가하므로 아직 유용성 및 객관적인 기준이 제시되지 않고 있어 모든 급성기 뇌경색환자에게 적용할 수 는 없다.

최근 MRI가 발달함에 따라 확산강조 MRI를 시행하면 증상이 발생하고 1~2시간 후에 뇌경색 부위를 확인 가능하고 또한 확산강조 MRI와 관류강조 MRI를 비교하면 혈관개통으로 뇌조직을 살릴 수 있는 부위를 확인이 가능하므로 증상발생 3시간 또는 심지어 6시간이 지난 환자나 수면중 발생과 같이 발생시점을 알 수 없는 환자에서 혈전용해술의 실시 여부를 결정하는데 유용하다.

[그림 2] 우측 중뇌동맥 폐쇄로 인한 급성기 환자에 혈전용해술을 통한 혈관의 재개통

         시술전(A), 시술후(B)

2) 항응고제

피가 굳어지지 않도록 하는 약물이다. 뇌경색이 발생하면 혈관내에서 혈액이 응고되어 새로운 혈전을 형성하게 한다. 또는 심장 등에서 새로운 혈전이 생겨 새로운 혈관을 막을 수도 있다. 그러므로 혈전이 진행되는 것을 방지하기 위해 항응고제을 사용한다. 즉 막힌 혈관을 뚫는 것이 아니라 급성기에서 뇌경색의 진행 및 재발을 막고자 사용한다. 급성기에는 주사를 사용하는데 약물농도가 적절하게 조절되지 않았을 경우 출혈이 몸의 여러군데에서 발생할 수 있고 뇌경색 부위에서도 출혈이 생길 수 있다. 그러므로 하루 3~4차례 혈액검사를 하여 혈액의 응고상태를 관찰하는 것이 중요하다. 급성기가 지나서도 장기간 항응고제를 사용이 필요하는 사람은 먹는 약제로 변경한다. 장기간 복용하는 사람은 몸에 상처가 나면 지혈이 잘되지 않아 멍이 잘 들고, 위궤양이 있는 경우 출혈이 일어나 대변이 검게되고 방광염이 있는 경우 소변에 피가 나는 경우가 있으므로 이럴 경우 즉시 의료진에게 연락을 하여야 한다.

3) 항혈소판제

혈액이 응고하여 혈전을 만들려면 혈소판이 활성화가 필요하다. 정상혈관에서는 혈소판의 활성이 없으나 상처난 혈관이나 동맥경화가 있는 혈관인 경우 혈소판을 활성화하여 혈전을 쉽게 만든다. 따라서 혈소판의 작용을 억제하는 약물을 복용하면 혈관내 혈전이 생기는 것을 막아 준다. 그러나 이러한 항혈소판제 역시 이미 생긴 혈전을 녹이는 약은 아니므로 혈전용제를 사용할 수 없는 경우 뇌경색의 진행을 막거나 새로운 뇌경색이 발생하는 것을 막아 준다. 항혈소판제로 대표적인 약제로는 아스피린이 있고 기타 클로피도그렐, 트리플루잘, 티클로피딘 등이 흔히 사용된다.

4) 뇌부종 치료

뇌의 큰 혈관이 막혔으나 치료시간이 지나서 병원에 도착하거나 혈전용해제를 사용하여도 뚫어지지 않은 경우 큰 영역에 뇌경색이 발생한다. 이렇게 뇌경색이 발생한 부위는 뇌가 붓게 되어 뇌압이 증가하게 된다. 뇌는 딱딱한 두개골에 싸여 있어 뇌경색 영역의 뇌압상승과 부종이 정상측 뇌를 압박하게 된다. 특히 아래쪽의 뇌간을 압박할 경우 사망할 수 있다. 뇌간에는 숨을 쉬게 하고 심장이 뛰게 하는 중추가 존재하므로 압박에 의한 마비시 호흡이 멈추고 심장이 멈출 수 있다. 따라서 뇌압이 상승하고 뇌경색 영역이 정상뇌를 압박하기 시작하면 뇌압강하제를 주사하여야 하고 이렇게 하여도 효과가 없는 경우에는 두개골 절개술을 하기도 한다.  

[그림 3] 좌측 뇌경색 CT 사진(A), 3일후 심한 뇌부종으로 정상뇌를 압박(B)

김  진 석  과장

대구파티마병원 신경과

허혈성 뇌졸중의 수술적 치료

뇌졸중은 최근 우리나라에서 두번째로 많은 사망원인으로 나타나고 있으며 장애의 가장 중요한 원인을 제공하고 있다. 또한 사회 생활방식과 식생활의 변천으로 인한 성인병의 증가 및 노령인구의 급속한 증가에 따라 그의 중요성이 더해지고 있는 실정이다. 뇌졸중이란 뇌에 혈류를 공급하는 혈관에 여러 가지 형태의 병리학적 이상의 발생으로 인해 신경학적인 결손증상이 급작스럽게 나타나는 질환을 말하며 원인에 따라 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중으로 대별되며 허혈성이 약80~85%를 차지한다.

허혈성 뇌졸중은 흔히 혈중 지방이 혈관벽에 침착함으로 인해 혈관이 좁아(협착)지거나 막혀(폐색) 뇌혈류량이 감소하여 정상 뇌세포의 기능에 필요한 영양분이 공급되지 않아 발생하며 원인으로는 죽상동맥경화증에 의한 큰동맥 혈관의 협착이나 폐색에 의한 경우가 35~45%이며 30~40%는 심장에서 발생한 색전에 의한다. 25~30%는 미세동맥의 막힘에 의하거나 혈액 성분의 이상과 같은 기타 원인들에 의해 야기된다.

저자는 이러한 허혈성 뇌졸중의 수술적 치료에 대해 기술하고자 한다.

현실적으로 우리나라에서 뇌혈관 수술이라는 단어자체가 아직까지 일반인들에겐 생소하게 인식되기도 하고 지레짐작으로 공포로 받아들여지기도 한다.

그러나 최근들어 초기에 허혈성 뇌졸중을 진단하고 더불어 원인 기전을 구별할 수 있는 진단장비의 발달과 여러 가지 수술적 방법의 발전과 개발로 뇌졸중을 예방하고 치료하는 적극적 방향으로 나아가고 있다. 수술방법으로는 혈관내로 접근하여 좁아지거나 막힌 혈관을 확장시키거나 개통시키는 혈관내수술과 직접 병적혈관을 절제하여 개통시키거나 병변부위 주변에 혈관 우회로를 만들어 혈류량을 증가시키는 미세현미경 혈관수술로 대별된다.

1. 혈관내 수술

혈관내 수술은 혈관 안으로 미세기구를 삽입하여 그 기구를 통하여 여러 물질이나 기기를 이용하여 병소를 치료하는 최소 칩습적 수술기법으로 전신마취나 개두술 없이도 비교적 간단히 이루어지는 장점을 가지고 있다.

허혈성 뇌졸중에 적용되는 혈관내 수술방법으로는 풍선 및 거물망(스텐트) 혈관성형술이 시행되고 있다.

가. 풍선 및 거물망(스텐트) 혈관성형술

풍선 혈관성형술은 풍선에 압력을 가해 혈관의 협착이나 폐색의 원인인 지방 덩어리(죽상동맥경화반)을 압박, 신장시킴으로써 좁아진 혈관의 직경 확장을 유도하여 뇌혈류량을 증가시키는 시술법이다. 시술후 혈관 박리, 탄성 되튐현상 등으로 혈관이 다시 좁아지는 단점이 있어 최근에는 이런 단점을 보완하는 방법으로써 그물망(스텐트)을 혈관안에 삽입하여 혈관내강을 지지하여 다시 좁아지는 것을 막는 스텐트 혈관성형술이 선호되는 경향이 있다.

앞서 언급한 바와 같이 전신마취나 개두술이 필요치 않아 직접적 뇌수술에 비해 안전성과 용이성 면에서 장점이 있으나 현재로는 내막 증식증에 의한 지연 재협착의 문제점과 유연성의 한계를 안고 있어 2~3mm 이하의 지름을 가진 혈관이나 굴곡의 정도가 심한 혈관에의 사용은 권고되지 않는다. 하지만 계속적인 기술의 발달로 이러한 문제점도 빠른 기간 내에 극복될 것으로 기대가 되어진다.

나. 어떤 환자가 대상이 되는가?

허혈성 뇌졸중을 유발시키는 흔한 원인인 죽상동맥경화성 협착은 두개강내 혈관뿐만 아니라 경부(목)에 있는 경동맥부위에 흔히 발생하여 급, 만성 뇌졸중을 유발시킨다. 만성시는 그 증상이 일과성 허혈 발작의 형태로 주로 나타난다. 일과성 허혈발작이라 함은 신경학적 증상이 짧게는 몇초, 수분, 시간 지속되다 24시간 이내 완전히 소실 되는 경우를 말하며 훗날의 보다 심각한 뇌졸중이 닥칠 수 있다는 경고로 간주되고 있다. 이러한 신경학적 증상이 있는 환자에서 좁아진 혈관의 정도가 60~70% 이상이며 협착된 혈관 원위부의 혈류량이 부족한 것으로 판정된다면 약물치료를 하더라도 뇌졸중의 위험도가 높으므로 혈관수술을 고려하여야 한다. 최근 진단기기들의 발달로 혈관협착의 정도나 혈류량 측정 등은 뇌전산화단층혈관조영술(CTA), 뇌자기공명혈관조영술(MRA), 단일광자단층촬영(SPECT) 등으로 비교적 쉽게 검사할 수 있다. 따라서 뇌졸중의 위험인자들을 지녔거나 일과성 허혈증상을 경험한 경우는 조기에 적절한 검사를 받아보는 것이 중요하다.

급성기 뇌졸중의 환자에서도 막힌 혈관을 보다 빨리 개통시키는 방법으로 널리 이용되고 있으며 이때는 증상발현 3~6시간 이내인 환자에 대해서 주로 시행된다. 이유는 뇌조직이 회생 불가능한 손상으로 진행되기 전에 막힌 혈관을 개통시켜야 하기 때문이다. 따라서 증상발생 3~6시간 내에 시술이 행해 질 수 있도록 환자를 병원에 가급적 빨리 후송하는 것이 중요하다.

<급성기 뇌졸중환자의 막힌 혈관에 대한 풍선 혈관성형술>

<뇌혈관 동맥경화성 협착증에 대한 그물망(스텐트) 혈관성형술>

2. 미세현미경 혈관수술

우회로형성술과 내막절제술이 대표적 시술방법이다.

우회로형성술이라 함은 좁아지거나 막힌 혈관 원위부에 다른 혈관을 접합하여 혈류 공급이 되지 않는 뇌조직부위에 혈류량을 증가 시켜주는 시술법이다. 공여 혈관으로는 주로 두피를 공급하는 혈관을 이용한다.

내막 절제술은 협착이 있는 혈관 부위를 직접 절개하여 지방 덩어리(죽상동맥경화반)을 제거하는 시술이다. 주로 작은 혈관 보다는 큰 혈관인 경부(목)에 있는 경동맥의 협착에 주로 이용된다.

전신마취와 병소 부위의 직접절개가 요구되는 단점이 있으나 혈관내 수술방법으로 접근 불가능한 굴곡이 심하거나 작은 혈관부위 또는 이미 완전히 막힌 혈관의 병소나 위치에 관계없이 어느 위치든 접근가능 하다는 장점이 있다.

적응증으로는 혈관내 수술의 그것과 거의 동일 하나 급성기 시에는(가능은 하나) 시간의 제약으로 잘 시행되지는 않는다.

<뇌혈관 우회로형성술>

<경동맥 내막 절제줄>

3. 두개강 갑압술

혈관의 폐색으로 인해 해당부위의 뇌조직이 이미 괴사(회복 불가능)한 것으로 판명되고 그 부위가 넓어 다른 정상 뇌조직을 압박하여 뇌졸중을 악화 시키거나 부종으로 인해 환자의 생명을 위협할 경우는 두개골 절제술을 하여 두개내압을 감소 시켜 환자의 생명을 보존하는 시술법이다.

4. 결론

뇌졸중은 한번 발생하면 치명적이기에 반드시 예방치료가 중요하며 위험인자를 지녔거나 일과성 허혈증상을 경험한 환자들인 경우는 조기에 적절한 검사를 받아보는 것이 중요하다. 치료방법의 선택은 환자의 상태, 원인 위험인자, 병소의 특성 등을 잘 고려하여 환자 개개인에 가장 적합하고 합리적인 치료방법을 선택하는 것이 가장 최상의 치료 결과를 얻을 수 있기에 전문의와 상의하는 것이 바람직할 것으로 사료된다.

이  창  영  교수

계 명 의 대  신 경 외 과

뇌내출혈의 진단과 치료

1. 뇌내출혈의 진단

가. 환자의 증상 및 검진

갑작스런 뇌기능의 장애와 뇌압 상승에 따른 다양한 증상(의식저하, 두통, 구토, 수족마비, 언어장애 등)으로 내원하게 된다.

- 신경계 검진 : 의식수준 저하, 반신 수족마비, 기억력 감소, 주의력 및 집중력 감소, 언어장애, 시력 및 시야의 감소 등이 있는지 확인, 뇌신경 검사, 지각과 감각기능 검사

- 안저검사 : 눈의 동맥의 변화, 황반부 주위의 출혈반점을 확인.

- 근육계 검진 : 팔, 다리의 근력, 근육긴장(경축, 경련) 정도를 확인.

- 혈압, 심박동수, 호흡율, 체온의 변화를 확인.

나. 뇌전산화단층촬영(CT)

쉽게 진단이 가능하며, 발병 후 처음 몇 시간 동안에 혈종이 더 커질 수 있기 때문에 필요하면 추적 검사가 필요할 수도 있다.

다. 뇌혈관 조영술, MRI 및 MRA

뇌실질내출혈의 가장 흔한 원인인 고혈압성뇌출혈의 호발부위는 뇌의 여러부위 중에서 주로 (그림 1)에 나타난 부위이다. 일반적인 고혈압성뇌출혈의 호발부위에 뇌출혈이 발생한 경우에도 고혈압이 없고 45세 이하인 경우에는 혈관조영술이나 자기공명영상장치(MRI) 및 자기공명혈관조영술(MRA) 등을 이용하여 고혈압 이외의 원인을 찾아볼 수도 있다. 처음 시행한 영상 검사에서 병이 나오지 않더라도 임상적으로 의심되면 2~4주 후에 다시 혈관조영술을 시행하여 혈관기형이 있는지 찾아 보아야 한다.

[그림 1] 뇌내출혈에 대한 모식도와 뇌전산화단층촬영(CT)소견

2. 뇌내출혈의 치료

출혈이 일어나면서 뇌신경 손상을 같이 일으키고, 이때 손상된 뇌신경의 회복에 한계가 있을 수 있으나, 출혈 초기에 신속하고 적절한 치료가 이루어 지게 되면 합병증 및 후유증의 빈도도 많이 줄일 수 있다.

가. 응급 상황에서의 초기 관리

발작 직후는 절대 안정을 요하며 상체를 높여서 눕혀둔다. 의식이 없거나 저하된 상태에서는 환자의 기도유지를 통한 원활한 호흡확보와 혈액순환이 중요하며, 억지로 약제(주로 한약제)를 먹이면 폐렴이 유발되어 치료를 더욱 힘들게 함으로 피해야 한다. 환자의 원활한 기도확보를 위해서는 고개를 뒤로 젖히고 약간 옆으로 돌리는 자세가 중요하며(특히, 구토물이 있는 경우 흡인되지 않게 하기 위함임), 병원에서는 기관삽관술을 시행할 수가 있다. 여러 가지 질환의 감별 진단을 위해서는 병원으로의 빠른 내원과 정밀 검사가 필요하며, 밝혀진 원인 질환에 따른 적절한 치료가 이루어져야 한다.

나. 혈압관리

환자의 평소 혈압, 두개내압(intracranial pressure) 상승의 정도, 연령, 추정되는 출혈의 원인, 그리고 출혈시점부터의 시간에 따라 적절하게 조절하여야 한다. 일반적으로 뇌경색환자에 비해 적극적으로 치료하도록 권유하고 있는데, 이는 파열된 미세혈관에서의 출혈위험도를 낮추려는데 그 이유가 있다. 반면에 너무 강력하게 혈압을 떨어뜨리면 뇌로 가는 혈류량이 감소하며, 특히 두개내압이 상승된 경우 뇌손상을 더욱 악화시킬 수 있다.

다. 두개내압의 관리

출혈이 일어나면서 뇌조직이 손상되면 그 부위에 부종이 생기고 뇌압이 상승된다. 뇌압이 매우 높으면 뇌가 한쪽으로 밀려 뇌조직이 압박을 당하는데, 특히 뇌간이 압박되기 쉽다. 뇌간에는 호흡, 맥박에 관여하므로 뇌간이 압박되면 사망율이 높다. 따라서 증가된 뇌압의 조절은 필수적인데, 혈장 삼투압조절(만니톨 사용), 과호흡 요법, 약제를 사용한 혼수요법(바비튜레이트 사용)등을 이용한다. 임상적 또는 방사선학적 소견상 뇌압이 상승 되었다고 생각되면, 이를 효과적으로 관리하기 위해 뇌압 감시 장치를 두개내에 직접 삽입하여 변화를 관찰한다. 여러 가지 보전적인 방법으로 뇌압의 감소효과가 없으면 뇌압 감소를 위한 수술(예 : 두개골 절제술을 통한 두개감압술)을 한다.

라. 수두증

혈종의 크기가 확대되어 뇌실내 뇌척수액의 흐름에 장애가 생기거나 뇌실내에서 발생된 피덩어리에 의해 그 흐름이 막히면 수두증이 발생한다. 이는 급격히 두개내압을 높임으로써 사망률을 증대시킬 수 있으므로 이 경우에는 응급으로 뇌실배액(ventricular drainage)을 시행하여야 한다.

마. 간질

흔하지는 않지만 뇌출혈 환자의 10~25%에서 발생하며, 뇌경색에 비해서 두 배 가량 빈발한다. 출혈부위가 간질 발작을 일으키는 중요한 요소인데, 피질을 포함한 부위에 출혈이 발생하였을 경우에 잘 일어난다. 간질 발작으로 인해 신경 세포의 손상을 일으키고 이미 심각한 상태에 빠진 환자를 더욱 나쁘게 만들기 때문에 적극적으로 치료하여야 한다.

바. 혈종의 제거수술

출혈량이 적거나 신경학적 증상이 경미한 경우에는 수술을 시행하지 않고 약물을 이용한 치료를 하게 되며, 혈종을 제거함으로서 신속하게 뇌압을 감소시킬 수 있는 상황이라면 다음과 같은 방법을 사용할 수 있다.

1) 고식적 수술

대개 두개골을 절개 후 시술하는 방법으로 출혈 부위까지 접근시 신경손상의 가능성이 유발될 가능성이 많기 때문에 현재로서는 상당히 많은 양의 출혈로 즉시 생명에 위험이 있는 경우 이외에는 잘 사용하지 않는 추세다. 전신 마취하에 시행되기 때문에 고령이나 심장문제 있는 환자, 전신상태가 좋지 않은 환자에게는 적합하지 않다.

2) 정위적 수술

뇌속 병변의 정확한 위치를 정하기 위하여 머리에 정위 기계를 고정하여 뇌전산화단층촬영(CT)후에 정확한 좌표를 확인 후에 3cm 정도의 두피를 절개 후에 두개골에 작은 구멍을 뚫고 가느다란 관을 혈종부위에 넣어서 제거하는 방법으로 대개 수술실에서 일부를 제거하고 나머지는 관을 통해 혈전 용해제(유로키나제등)를 주입하여 녹여내는 방식으로 대개 수술후 3~5일내에 피가 제거된다.(그림 2)) 고식적 수술에 비해 국소 마취하에서도 시행될 수 있고, 뇌손상이 상대적으로 적으며, 뇌출혈의 어느 부위로도 비교적 안전하게 시술이 가능하며 또한 절개부위가 작어서 상처회복도 단축되어 최근에는 이 시술이 혈종제거에 가장 좋은 방법으로 알려져 있다.

[그림 2] 뇌내출혈에 대한 정위적 수술 광경과 수술전후의 CT소견으로 혈종의 많은 부분이 제거되었음을 알 수 있다.

사. 재활치료

회복의 최종단계는 환자가 병원을 떠나 일상생활에 복귀하는 것.

환자는 여러 가지 신경학적 결손이 있는 경우가 많으므로, 적극적인 재활치료를 통하여 잃어버린 능력을 회복하고 보완하여, 보다 나은 생활을 영위할 수 있게 스스로 노력하고, 또 도움을 받아야 한다. 운동장애, 감각장애, 언어장애, 정신장애, 치매 등의 후유증을 완화하고 가능한 빨리 정상으로 회복하기 위해 가능한 빨리 시작해야 한다. 재활치료는 의사 한 사람만으로 가능하지 않고 각 분야의 전문가들이 다함께 실시하는 다목적팀 접근법으로 가능하다.

아. 결론

뇌출혈의 보다 나은 치료법 개발을 위한 연구는 주로 동물 모델을 이용하여 진행되고 있는데, 뇌출혈에 의한 이차적인 손상을 막는데 주목적을 두고 있다. 뇌출혈 후 뇌손상의 세포학적 기전에 대한 이해가 점차 높아짐에 따라 이에 근거한 치료법의 개발 및 발전이 기대되고 있다.

조  재  훈  과장

대구파티마병원 신경외과

뇌거미막 밑 출혈의 진단과 치료

1. 뇌의 거미막(지주막) 밑 출혈이란?

 뇌실질을 싸고 있는 얇은 막을 거미막이라고 하며 이 거미막 밑 공간에는 맑은 뇌척수액이 존재하고 있고 뇌척수액 속에 비교적 굵은 뇌혈관이 담겨져 지나가고 있습니다. 만약 뇌혈관에 이상이 있어 출혈을 하게 되면 피가 혈관 밖으로 나와 거미막 밑, 즉 뇌척수액에 피가 섞이게 되고 이런 상태를 뇌거미막 밑 출혈이라고 합니다. 이런 경우 뇌검퓨터 촬영을 하게 되면 뇌척수액 속의 혈액으로 인하여 하얗게 나타나서 쉽게 진단이 됩니다.

2. 뇌거미막 밑 출혈을 일으키는 원인은 무엇인가?

가장 많은 원인 질환은 뇌동맥류(꽈리)로서 자발성(비외상성) 뇌거미막 밑 출혈의 약70~80%를 차지하고, 다음으로 뇌동정맥 기형, 동맥경화, 혈액 질환, 종양, 혈관염, 약물(항응고제, 마약), 임신중독, 모야모야 병, 원인 불명 등에 의하여 뇌거미막 밑 출혈을 일으키게 됩니다.

3. 뇌동맥꽈리란 어떤 병인가?

뇌동맥 혈관벽의 일부분이 약해져서 풍선처럼 부풀어 꽈리모양을 하게 되는 것을 말합니다. 이 꽈리는 주로 혈관이 분지되는(가지를 치는) 곳에 발생하고 꽈리의 벽은 아주 얇고 약하여 잘 터져 출혈을 일으키게 됩니다.

꽈리의 발생은 태어 날 때부터 혈관벽이 약하여서 생긴다는 선천성 이론과 나이가 들면서 혈관벽의 변성이 일어나 생긴다는 후천성 이론이 있으며 출혈을 일으킨 환자의 나이가 50대 이상에서 많아 후천성 이론에 무게가 더 실리고 있습니다. 즉 고혈압, 흡연 등으로 인한 혈관벽의 변성이 아주 중요한 요인으로 생각되고 있습니다. 그러나 고혈압, 흡연 등의 위험인자가 없는 사람과 젊은 사람에서도 뇌동맥꽈리가 적지 않게 발생하고 있어 모든 환자에서 정확한 발생원인을 각각 설명할 수는 없습니다.

4. 뇌동맥꽈리의 발생 빈도와 자연경과는 어떤가?

우리나라에서는 모든 사망환자의 부검은 하지 않고 있어 정확한 통계는 없으나 외국의 통계를 인용하면 부검결과에서 전 인구의 약1~3%가 뇌동맥꽈리를 가지고 있다고 보고되고 있고 인구 10만명 당 약10~20명이 매년 뇌동맥꽈리로 인한 거미막 밑 출혈을 일으킨다고 알려져 있습니다.

한번 출혈한 뇌동맥꽈리는 다시 출혈할 가능성이 매우 높아 1개월 이내에 약30%, 6개월 이내에 약50% 이상에서 재출혈을 일으키게 되고 재출혈환자의 사망률은 약70~90%로 매우 높습니다. 만약 적절한 치료를 받지 않았다면 약60% 이상에서 2개월 이내에 사망하게 되는 아주 무서운 질병입니다.   

5. 뇌동맥꽈리의 파열로 인한 뇌거미막 밑 출혈의 증상은?

뇌동맥꽈리가 파열되면 대부분 거미막하 출혈을 일으키게 되고 때로는 뇌실질내 출혈 또는 뇌실내 출혈로 나타나게 됩니다. 일단 출혈이 일어나게 되면 태어나서 처음 겪는 두통, 즉 지금까지 경험해 보지 못한 심한 두통(머리 속에서 폭탄이 터지는 것 같고 뒷골이 뻣뻣해지는 두통)과 구토가 급작스럽게 나타나면서 의식을 잃거나 때로는 간질 발작을 하게 됩니다. 물론 출혈의 정도와 꽈리의 위치에 따라 환자의 상태는 서로 다르게 나타나게 되나 아주 급작스런 두통과 구역질 또는 구토는 전형적인 임상증상입니다. 때로는 두통이 있고 난 후 의식을 잃지 않거나 얼마 후 의식이 회복된 환자의 경우 병원을 찾지 않고 집에서 안정을 취하고 있다가 재출혈이 일어나면서 회복 불능의 상태가 되는 경우가 있기 때문에 갑작스런 두통과 구토 증상이 있었다면 곧 병원에서 진단을 받아야 하는 것이 매우 중요합니다.

6. 뇌동맥꽈리로 인한 출혈은 왜 일어나는가?

뇌동맥꽈리를 가지고 있던 사람이 어떤 이유로 꽈리속의 압력이 높아지고 꽈리의 벽이 높아진 압력을 견디지 못할 정도로 얇아져 있을 때 출혈을 일으키게 됩니다. 일반적으로 특별한 검사를 하지 않았다면 꽈리를 가지고 있는지 여부를 알 수 없어 출혈이 일어나고 난 후에 진단이 되는 것이 보통입니다. 출혈을 야기하는 촉발 인자로서는 정신적 혹은 육체적 스트레스가 중요하다고 알려져 있고 실제 말다툼, 배변, 과로, 정신집중, 성교 등 흥분된 상태에서 출혈이 일어난 경우가 많으나 때로는 일상적인 생활 중 또는 수면 중 꿈을 꾸면서도 출혈이 일어날 수도 있습니다. 다시 말하면 뇌동맥꽈리를 가진 사람은 어떤 상황에서도 출혈이 일어날 수 있으므로 조심한다고 출혈을 예방할 수는 없는 질환이라고 생각합니다.

7. 뇌동맥꽈리로 인한 출혈의 진단은?

상기 5번 항의 임상증상이 중요한 진단의 출발이고 병원에서는 의심이 가는 환자의 뇌컴퓨터단층촬영(CT)으로 우선 뇌거미막하 출혈의 진단이 이루어집니다. 간혹 출혈 후 며칠이 지나서 뇌CT를 촬영한 경우는 진단이 어려워 질 수 있는데 이 경우는 뇌척수액 검사 혹은 뇌자기영상(MRI)검사를 이용하여 진단을 할 수 있습니다. 뇌거미막하 출혈이란 진단이 되고 나면 그 원인으로 가장 많은 뇌동맥꽈리의 확진을 위해서는 뇌혈관조영술이 가장 정밀한 검사 방법인데 이 검사법은 침습적인 검사법으로서 약간의 위험도가 있어 최근에는 비침습적인 CTA(컴퓨터혈관촬영), MRA(자기공명혈관촬영) 등을 사용하여 진단을 하는 병원이 늘어나고 있는 추세입니다.

8. 뇌동맥꽈리로 인한 출혈의 치료는?

가. 출혈 후 일어나는 뇌의 합병증으로는 재출혈, 혈관연축, 수두증, 간질발작 등이 가장 중요한 합병증이며 이들의 적절한 치료가 환자의 예후에 몹시 중요합니다.

  1) 재출혈 : 재출혈의 예방을 위해서는 뇌수술과 혈관내 수술을 이용할 수 있는데 뇌수술은 두개골을 열고 꽈리를 찾아서 꽈리의 모가지 부분을 결찰해서 출혈을 막는 방법이며 혈관내 수술은 사타구니에 있는 대퇴동맥으로 특수 카테터를 삽입하여 꽈리 부위까지 보내어 그 속으로 코일을 넣어 꽈리 속을 채워서 출혈을 막는 방법으로서 이 두가지 방법은 각기 장단점이 있으므로 환자의 상태, 뇌혈관의 상태, 꽈리의 위치, 크기, 모양 등을 고려하여 전문가들이 치료 방법을 결정하게 됩니다.

  2) 혈관연축 : 뇌척수액 속으로 들어간 피는 분해되는 과정에서 뇌혈관을 연축시키는 물질을 분비하고 이로 인해 피 순환이 나빠져 뇌경색이 생겨 환자의 예후에 악영향을 미치는 합병증입니다. 이들 치료를 위해서는 여러 가지 방법을 사용하고 있으나 심한 혈관 연축이 지속되는 환자에서는 아주 불량한 결과가 초래됩니다.

  3) 수두증 : 출혈로 인한 뇌 척수액의 순환장애 및 흡수장애로 인하여 뇌압이 증가하여 환자에게 악영향을 초래하게 되는 합병증으로서 급성기 때는 두개골에 구멍을 내고 카테터를 뇌실에 넣어 피가 썪인 뇌척수액을 밖으로 흐르게 하여 뇌압을 조절하고 만성 수두증의 경우는 밸브가 달린 카테터를 뇌실에 심어서 잉여분의 뇌척수액을 배(복강)에서 흡수하도록 수술합니다.

  4) 간질발작 : 뇌에서 발생하는 병적인 모든 경우에서는 간질발작의 가능성은 항상 있습니다. 그러므로 항경련제를 미리 투여하여 발작을 예방하는 노력을 하게 됩니다.

나. 뇌의 출혈은 뇌에만 영향을 주는 것이 아니라 뇌의 지배를 받고 있는 신체 모든 부위에 악영향을 주게 되는데 특별히 심장, 폐, 신장에 영향을 주어, 심장이 불규칙하게 뛰거나 심근경색이 나타날 수도 있고 폐 부종, 폐렴, 전해질 장애 등이 나타나 몹시 나쁜 결과를 초래하게 되는 경우도 있는 전신 질환입니다.

9. 적절한 치료를 받은 뇌동맥꽈리로 인한 출혈환자의 예후는?

출혈 후의 환자의 상태와 나이, 건강 상태, 꽈리의 상태, 합병증의 정도, 치료 팀의 능력 등 많은 변수에 따라 예후가 달라집니다. 일반적인 예후는 사망 약1/3, 장애를 가지게 된 경우 약1/3, 회복되는 경우 약1/3로 알려져 있습니다. 그러나 병원 도착 당시 의료팀의 치료 한계를 벗어나지 않은 상태의 환자라면 수술치료 후 사망률은 약5~10%로 줄일 수 있습니다.

10. 뇌동맥꽈리 출혈이 의심되는 환자가 발생했다면 가족은 어떻게 하면 되나?

의식이 있는 환자라면 우선 편안하게 눕히고 가족은 당황하지 말고 환자를 안정시킨 후 구급차를 이용하거나 자가용으로 병원으로 후송합니다. 그러나 의식이 없고 구토를 한 환자의 경우는 숨길(기도) 확보가 가장 중요합니다. 우선 환자의 고개를 한 쪽 방향으로 돌리고 손수건 등으로 숟가락 자루를 감아 입에 물리고 구토물을 제거하여 숨길을 편안하게 유지되도록 노력해야합니다. 입으로 물이나 우황 청심환 같은 약은 절대 먹이지 마십시오.  

11. 뇌동맥꽈리는 출혈되기 전 진단될 수는 없는가?

최근 의료기기의 발달로 비교적 위험이 없는 비침습적인 진단 방법으로 MRA(자기공명혈관촬영), CTA(컴퓨터혈관촬영)가 있어 출혈 전 꽈리의 진단이 늘어나고 있습니다. 그러나 전 인구의 약1~3%인 꽈리 환자를 찾기 위해 모두를 검사할 수는 없어 지원하는 환자를 대상으로 점검하고 있습니다. 만약 가족 중에 이런 환자가 있거나 장기간의 고혈압 환자, 만성적인 두통환자, 신장의 다발성 낭종으로 진단을 받은 사람은 검사를 받기를 권유합니다.

12. 뇌동맥꽈리의 예방법은 있는지?

뇌동맥꽈리 역시 후천적인 뇌졸중의 일반 위험인자에 의한 경우가 많으므로 이들 위험인자를 없애도록 노력한다면 발병을 줄일 수 있다고 생각됩니다. 특히 고혈압, 당뇨병, 흡연, 고지혈증, 비만, 운동부족 등은 아주 중요한 위험인자로 알려져 있습니다. 그러나 일단 발병된 꽈리는 없어질 가능성은 거의 없으므로 출혈하기 전 진단되어 수술로 출혈을 막는 것이 가장 좋은 방법이라고 판단합니다. 출혈한 후의 예후는 발전된 적극적 치료에도 불구하고 아직까지 높은 사망률과 이환율(장애가 남을 확률)을 나타내고 있어 출혈 전 수술치료로서 더 나은 결과를 기대할 수 있다고 생각합니다. 그러나 출혈 전 수술의 경우도 사망률과 이환율을 합하여 약5% 내외의 위험을 고려해야 하므로 치료를 맡고 있는 의료진으로서도 아직 많은 어려움과 고민이 있습니다.