중풍으로 널리 알려져있는 뇌졸중은 우리나라 사람들이 흔히 걸리는 병으로 해마다 10만 명 정도의 환자가 생깁니다. 이중 20 - 30 %가 사망하므로 뇌졸중은 암, 심장병과 함께 우리 나라 사람들이 사망하는 가장 흔한 원인 중 하나입니다. 뇌졸중이 생겼을 때 사망하지 않더라도 언어장애, 운동장애, 치매와 같은 심각한 후유증을 남겨 환자와 가족의 삶에 큰 영향을 미치므로 뇌졸중은 심각한 질환입니다.
뇌졸중은 뇌의 혈관이 터지거나(뇌출혈) 막혀서(뇌경색) 그 영향으로 뇌세포가 죽어 제 기능을 하지 못하는 상태를 말합니다. 뇌졸중은 연중 어느 때고 발생하지만 기온이 내려가면서 흔해져 겨울에는 뇌졸중으로 쓰러지는 사람이 늘어납니다.
우리의 식생활이 서구화되고 생활습관이 변하면서 우리나라 사람들의 뇌졸중 발생 양상도 바뀌고 있습니다. 우선 뇌졸중이 노인에게만 생기는 것이 아니라 젊은 사람들에게 생기는 일이 흔해졌습니다. 뇌졸중은 더 이상 노인들의 병이 아닌 것입니다. 그리고 예전에는 뇌줄중 중에서 뇌출혈이 더 흔했지만 갈수록 뇌경색이 더 흔해져서 요즈음에는 뇌출혈보다 훨씬 많이 발생합니다.
뇌졸중은 왜 생기는가?
뇌졸중은 뇌혈관에 동맥경화가 심해지거나 뇌혈관이 꽈리처럼 부풀어 올라서 생깁니다. 이렇게 되는 요인은 뇌출혈과 뇌경색이 조금 다릅니다. 뇌출혈은 대부분 고혈압 때문에 생기며, 뇌경색이 잘 생기는 요인으로는 고령, 고혈압, 당뇨병, 심장병, 흡연, 과음, 고지혈증 등이 있습니다.
뇌졸중의 예방법
병이 생긴 후에 치료를 잘하는 것도 좋지만 병이 생기지 않도록 미리 예방하는 것이 훨씬 더 낫습니다. 뇌졸중이라고 예외일 수 없습니다. 뇌졸중을 예방하려면 고혈압, 당뇨병, 심장병 등이 있는 사람은 그런 병을 잘 치료해야 합니다. 고혈압이나 당뇨병이 있으면서도 약을 늦게 먹을수록 좋은 줄 알고 치료를 미루는 사람들이 있다. 그러다가 뇌졸중이 생기고 나서야 후회하는 경우가 많은데 평소에 고혈압이나 당뇨병을 잘 관리해야 그런 일을 막을 수 있습니다. 그 밖에도 흡연과 과음을 피하며 음식을 싱겁게 먹고 야채와 과일을 많이 섭취하고 적당한 운동을 하는 것이 뇌졸중의 예방에 도움이 됩니다.
뇌졸중의 치료
뇌졸중이 생겼을 때에는 일찍 치료를 받을수록 좋습니다. 특히 뇌경색의 경우에는 초기에 혈전용해제 등으로 치료하면 막힌 혈관이 다시 뚫리고 큰 후유증 없이 나을 수 있고, 꽈리처럼 부푼 뇌혈관이 터진 경우에는 일찍 치료해야만 생명을 건질수 있으므로 뇌졸중의 증상이 있으면 지체하지 말고 치료를 받아야 합니다.
다시 강조하지만 뇌졸중이 생겼을 때에는 시간을 끌지 말아야 합니다. 그러므로 침을 맞거나 우황청심환을 먹거나 손끝을 따거나 저절로 좋아지기를 기다리면서 시간을 지체하지 않도록 주의해야 합니다. 그리고 병원을 찾을 때에는 동네의원보다는 종합병원, 종합병원에서도 외래진료실보다는 응급실을 찾아야 합니다.
뇌졸중의 증상과 위험신호
뇌졸중의 증상은 생긴 곳에 따라 크게 차이가 납니다. 그러므로 뇌졸중이 있더라도 아무런 이상도 느끼지 못하는 경우도 있는가 하면 때로는 짧은 시간에 생명을 위협기도 합니다. 따라서 한두 가지 특징적인 증상으로 뇌졸중을 알 수는 없습니다. 하지만 다음 증상 중 한두 가지가 오랜 시간에 걸쳐서 나타나는 것이 아니라 갑자기 나타나면 뇌졸중의 위험신호로 볼 수 있습니다.
1) 한쪽 팔 다리를 움직일 수 없다.
2) 발음이 제대로 되지 않는다.
3) 몸의 균형을 잡기 어렵고 비틀거린다.
4) 물체가 둘로 겹쳐 보인다.
5) 한쪽 얼굴이 저리거나 먹먹하다.
6) 한쪽 눈이 잘 보이지 않는다.
7) 잘 알던 낱말이 생각나지 않는다.
8) 치매 증상이 나타난다.
9) 한쪽 팔다리가 남의 살처럼 감각이 없어진다.
10) 심한 두통이 나타난다.
때로는 뇌졸중의 증상이 나타났다가 저절로 좋아지는 경우도 있습니다. 그런 경우는 뇌혈관이 일시적으로 심하게 좁아지거나 막혔다가 다시 뚫려 혈류가 통하게 된 것으로 의학적으로는 일과성 뇌 허혈증이라고 합니다. 그럴 때 저절로 좋아졌다고 방심하면 안됩니다. 그런 일이 있고 난 후에는 오래 지나지 않아 뇌 혈관이 완전히 막히는 본격적인 뇌경색증이 뒤따르는 경우가 대부분이기 때문입니다. 그러므로 뇌졸중의 증상이 일시적으로 나타났다가 저절로 좋아지면 뇌졸중에 대한 경고로 생각하고 신속히 진료를 받는 것이 좋습니다.
덧붙이자면 귀에서 소리가 나거나, 얼굴 근육이 저절로 씰룩거리며 움직이면 뇌졸중의 전조가 아닌가 걱정하는 사람이 많은데 이런 증상은 뇌졸중과는 관계가 별로 없는 경우가 대부분이므로 그리 걱정하지 않아도 됩니다.
노인들만의 질환으로 여겨졌던 뇌졸중이 30~40대 젊은 층까지 위협하고 있다. 특히 기온이 낮아지는 겨울철에는 그 위험도가 더욱 높아진다. 뇌졸중을 극복하기 위해 꼭 알아두어야 할 생활 속 예방법과 발병 위험도 체크 요령.
발병 요인, 일상생활 속 예방법 & 발병 위험도 체크
뇌의 무게는 우리 몸 전체의 약 2% 정도에 불과하지만, 모든 혈액의 약 20%가 뇌로 공급된다. 그 이유는 인간의 세포 중 뇌세포가 필요로 하는 산소나 영양분의 양이 그만큼 많기 때문이다. 그런데 뇌 속의 혈관이 막히거나 터져서 뇌졸중이 발병하면, 순식간에 뇌세포가 파괴되어 정상적인 신체 활동이 어려워진다. 뇌졸중은 크게 혈관이 막히는 뇌경색과 혈관이 터져서 생기는 뇌출혈로 구분된다.
현재 의료보험공단과 통계청의 자료에 따르면, 45세 이상의 국민 10만 명당 720명에게서 뇌졸중이 발생하고, 인구 전체 비율로 보면 10만 명당 약 240명 정도가 발병하여 75명이 사망하는 것으로 알려져 있다. 이는 국내 질병의 원인별 사망률 2위에 해당하는 수치이다. 일반적으로 뇌졸중은 55세 이후로 10세 증가할 때마다 두 배씩 발병 확률이 높아진다. 그러나 최근에는 청·장년층 사이에서도 그 발병률이 조금씩 증가하는 추세다.
특히 겨울철이 되면 뇌졸중의 발병 빈도가 더욱 높아지게 된다. 기온이 떨어지면 혈액이 끈적끈적해지고, 체내의 혈관을 막히게 하는 각종 성분들이 증가되어 뇌졸중의 위험이 높아진다. 게다가 추운 곳에 갑자기 노출될 경우 혈압이 급격히 상승해 혈관이 터질 수도 있기 때문에 특히 주의해야 한다.
뇌졸중의 발병 요인
뇌졸중의 가장 중대한 발병 인자 중 하나는 바로 고혈압. 전체 뇌졸중 환자의 60% 이상이 고혈압에서 비롯되는 것으로 알려져 있다. 고혈압을 통한 뇌졸중 위험에서 벗어나기 위해서는 평소 식생활 개선과 운동, 비만 억제, 규칙적인 약 복용 등 꾸준한 노력을 기울어야 한다. 또한 스트레스를 효과적으로 극복하는 요령을 익히는 것도 중요하다.
심장질환도 뇌졸중을 동반하는 경우가 많다. 심장혈관에서 생긴 혈전이 혈액을 통해 돌아다니다가 뇌혈관을 막게 되면 이것이 곧 뇌경색이다. 이럴 경우를 대비하여 심장병 환자는 꾸준히 항응고제를 복용해 혈전 생성을 억제해야 한다. 혈액에 지방질이 많아 고지혈증이 생긴 경우도 뇌졸중으로 발전할 가능성이 높다. 간에서 만들어진 콜레스테롤이 혈관을 떠돌면서 혈액순환을 방해하는 것. 이때는 운동을 하면서 콜레스테롤 섭취를 하루 300mg으로 억제해야 한다. 이 외에도 흡연과 당뇨 역시 뇌졸중과 밀접한 상관관계를 맺는데, 뇌졸중 환자의 25% 정도가 당뇨병 환자라는 연구결과도 발표되어 있다.
본인이 직접 느낄 수 있는 뇌졸중의 전조증상은 대략 5가지이다. 일반적으로 손발의 감각이 둔해지거나 사지의 힘이 빠지는 증상, 그리고 말이 어눌해지거나 다른 사람의 말을 잘 알아듣지 못하는 경우 등의 자각증세가 나타날 수 있다.
또 한쪽 눈이 잘 보이지 않거나 사물이 겹쳐 보이는 경우, 혹은 무언가에 얻어맞은 것 같은 두통을 느끼는 경우에도 뇌졸중을 의심해 보아야 한다. 심할 경우 일어설 때 한쪽으로 몸이 자꾸 기울거나 걸을 때 중심을 잡기 힘들 정도로 어지러운 증세가 올 수도 있는데, 이 경우 일반적으로 위에서 언급한 증상들 중 하나가 함께 나타난다.
어지럼증은 다양한 연령대에서 여러 원인으로 나타날 수 있는데, 대부분 증세가 나타나도 일시적 현상으로 치부하고 심각하게 받아들이지 않는 경우가 많다. 하지만 어지럼증은 치명적인 뇌혈관계 질병의 원인이 되어 나타나는 경우가 흔한 만큼, 몸에서 보내오는 이상 신호에 민감하게 대응할 필요가 있다.
특히 가벼운 어지럼과 함께 두통이나 운동기능 이상, 혹은 감각마비 등의 증세가 온다면 뇌졸중을 심각하게 의심해봐야 한다.그런데 본인이 자각증세를 느꼈다고 하더라도, 집에서 취할 수 있는 대처법이 거의 없는 편이다. 이때는 곧바로 병원을 찾아 신경과 전문의와 상담한 후 정확한 진단을 받아야 한다. 특히 실제 뇌졸중 증세로 환자가 갑자기 쓰러졌을 때는 가정에서 시행할 만한 대처법이 없기 때문에 최대한 빨리 종합병원의 응급실로 환자를 이송한다.뇌졸중을 예방하는 요령은 일반적으로 알려진 '건강관리법'의 범주를 벗어나지 않는다.
우선 음주와 흡연은 최우선적으로 멀리해야 한다. 흡연자의 경우 1년만 금연해도 발병률이 절반으로 떨어지며 5년 이상 금연을 유지할 경우 비흡연자와 같은 수준으로 위험도가 낮아진다. 또한 소금과 콜레스테롤의 섭취를 줄이고 식이섬유를 충분히 섭취해 동맥경화와 당뇨 등을 예방해야 한다.
[[ 신경과 전문의에게 배우는 예방법 BEST 10 ]]
1. 성인의 경우 적어도 2년에 한 번 이상 혈압을 측정 한다
실제 이보다 더 짧은 주기로, 최소한 연 2회 이상 측정하는 것도 좋다.
2. 적정한 수준의 혈압을 유지한다
예년에는 140/90미만을 기준으로 했으나 최근에는 130/80이상의 경우 조절을 권고한다.
3. 흡연자들은 무조건 담배를 끊는다
1년 금연할 경우 발병률 50% 감소, 5년 이상 금연할 경우 비흡연자 수준으로 감소한다.
4. 살을 빼라
비만은 고혈압, 당뇨 등의 증세로 이어질 수 있으므로 꾸준히 건강을 관리한다.
5. 매일 30분 이상 적절한 강도의 운동을 하라
중·장년층은 빨리 걷기, 청년층은 칼로리 소모량이 많은 유산소 운동을 추천한다.
6. 적당량의 과일과 채소를 섭취한다
과일이나 녹황색 채소에 함유된 수용성 섬유를 섭취하면 혈중 콜레스테롤이 낮아진다.
7. 남자는 매일 두 잔, 여자는 매일 한 잔 이하로 음주를 제한한다
적정량의 절제된 음주 습관은 오히려 뇌졸중 감소 효과를 기대할 수 있다.
8. 소금의 섭취를 하루에 1.5작은술 수준으로 줄인다
소금에 함유된 나트륨은 혈액의 부피를 늘려 혈압을 상승하게 한다.
9. 당뇨병을 효율적으로 관리 한다
높은 혈당은 동맥경화를 유발한다. 식이섬유를 많이 섭취하고 꾸준히 운동한다.
10. 고지혈증을 예방한다
포화지방이 많은 고기기름이나 가공육 섭취를 줄인다.
[[ 뇌졸중의 위험도를 높이는 10가지 요인 ]]/자료제공:대한뇌졸중학회
1. 연령대 55세부터는 10세 증가할 때마다 발병률 2배 증가
2. 가족력 모친이 뇌졸중일 경우 약 1.4배, 부친이 뇌졸중이면 2.4배
3. 고혈압 50대는 4배, 60대는 3배
4. 당뇨병 정상인의 2배
5. 흡연자 비흡연자의 1.5배, 하루 두 갑 이상 흡연자는 2.5배
6. 심장병 정상인의 2~4배
7. 고지혈증 정상인의 1.8~2.6배
8. 운동부족 꾸준하게 운동한 사람에 비해 2.7배
9. 비만 1.7~2.3배
10. 음주 일일 적정량(맥주 250cc, 소주 50cc)을 매일 초과할 경우 마시지 않은 사람의 3배
뇌졸중이란?
흔히 우리들이 중풍이라고 부르는 병은 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나 터짐으로써 뇌가 손상을 받아 나타나는 신경학적 증상을 말하는 것으로, 뇌혈관 장애 또는 뇌졸중이라고도 합니다. 뇌졸중은 크게 혈관이 막혀 생기는 뇌경색증과 혈관이 터져 생기는 뇌출혈로 나눌 수 있습니다.
최근의 연구에 의하면 전체 뇌졸중 환자 중 뇌경색이 가장 많으며 그 다음으로 뇌출혈, 지주막하출혈순인 것으로 알려졌습니다.
뇌졸중은 왜 생기나요?
뇌졸중의 가장 흔한 원인은 동맥경화(죽상동맥경화성 혈전증)입니다. 동맥경화가 있으면 혈관이 점차 좁아져 혈관 내 혈류가 줄어들게 되는데, 이 상태가 더 진행되면 혈관이 아예 막혀 버려 뇌 조직으로의 혈액 공급이 차단되어 뇌에 손상이 오게 됩니다.
그 외에 색전증, 고혈압성 뇌 내출혈, 동맥류, 혈관 기형, 동맥염, 혈전성 정맥염, 혈액 질환, 모야모야병 등이 뇌졸중의 원인 질환이 됩니다. 뇌색전증은 심장판막증이나 부정맥과 같은 질환이 있을 때, 심장 내에 피가 원활히 흐르지 못하고 고여 혈전(피딱지)이 쉽게 만들어지고 이러한 혈전이 혈류를 타고 흘러가다가 뇌혈관을 막는 것입니다.
뇌졸중의 증상은?
뇌졸중은 어느 날 갑자기 발병하는 경우가 많은데, 이는 뇌혈관에 이상이 생겨도 뇌의 기능을 유지할 수 있으므로 본인이 미처 느끼지 못하는 사이에 증상이 조금씩 악화되기 때문입니다. 혈관이 견디지 못할 정도가 되어서야 혈관이 막히거나 터지게 되는데, 이럴 때 갑자기 반신불수가 되거나 의식을 잃는 등 뇌졸중의 증상이 나타나게 됩니다.
뇌졸중의 증상은 매우 다양하나, 흔한 증상으로는 반신불수, 감각이상 및 감각소실, 두통 및 구토, 언어장애 (실어증), 어지럼증, 안면신경마비, 발음장애, 운동실조증, 시야결손, 물체가 겹쳐 보이는 복시, 연하곤란 등이 있으며, 심한 경우에는 식물인간 상태나 치매도 오며, 사망에 이를 수도 있습니다.
뇌졸중의 발생을 의심하게 하는 몇 가지 위험한 징후로는
1. 갑자기 한쪽 얼굴이나 팔, 다리 등에 힘이 빠지거나 저린 느낌이 온다.
2. 갑자기 말을 못하거나, 말귀를 못 알아듣거나 혹은 발음이 어눌해진다.
3. 갑자기 한 쪽 눈이 침침해지거나, 시야의 한 쪽 부분이 잘 안 보인다.
4. 갑자기 어지럽거나, 한 쪽으로 자꾸 쓰러지려고 한다.
5. 평소 두통이 없던 사람이 갑자기 심한 두통을 호소하거나, 평소의 두통과는 다른 양상의 두통을 보인다 등 입니다.
뇌졸중은 어떻게 치료하나요?
뇌졸중은 미리 예견할 수 있으며 본인의 노력에 따라 예방만 잘하면 무서운 결과를 방지 할 수 있는 질환입니다. 즉 고혈압, 당뇨병, 흡연, 심장 질환, 고지혈증, 비만증 등과 같이 뇌졸중을 잘 일으킬 수 있는 질환들을 미리미리 발견해, 평소에 이를 잘 치료하는 것이 뇌졸중을 가장 쉽게 확실하게 치료하는 길이라고 할 수 있습니다.
치료는 뇌압을 떨어뜨리고, 항혈소판제나 항응고제(유로키나아제, 헤파린)를 사용하여 더 이상의 진행을 예방하면서, 감염 등의 합병증에 대한 치료를 시행합니다. 급성기에 살아남은 뇌졸중 환자의 2/3가 6개월 이내에 보행이 가능하며, 그 중 80% 정도가 혼자 옷을 입거나 용변을 보는 등 일생 생활을 하는 것이 가능하다고 합니다.
생활 가이드
뇌졸중은 앞에서 설명한 것과 같이 아무리 강조하여도 그 예방의 중요성은 말로 다할 수 없습니다. 사망하는 것도 문제이지만 각종 마비로 인한 장애로, 본인은 물론 주변의 사람들까지도 인간적인 삶을 영위하기 힘들도록 할 수 있기 때문입니다.
가장 중요한 것은 혈압을 조절하는 것이며 이 밖의 위험 인자 즉, 당뇨병, 비만증, 고지혈증 등을 엄격히 치료해야 하고 금연은 물론이며 짜게 먹지 않는 식생활, 스트레스를 적당히 해소하는 여유 있는 삶과 정신, 과로를 피하는 것 등이 중요합니다. 적당하고 적합한 운동을 꾸준히 하는 것도 혈압은 물론이고 뇌졸중을 피하는 좋은 방법 중의 하나입니다.
이것이 궁금해요 (FAQ)
손떨림이 있는 데요, 혹시 중풍이 아닌가요?
A: 손이 떨려 고민하시는 분이 의외로 많습니다. 대부분은 일단 '풍' -'중풍' - '뇌졸중'-'반신불수'에 연관시켜 생각을 많이 하지요. 물론 이런 경우도 있기는 하지만 대부분은 이들 질환과는 무관합니다. 손떨림을 의학적 용어로는 '진전(tremor)' 이라고 하는데 원인을 알 수 없는 경우와 원인이 있는 경우로 나눌 수 있습니다. 전자의 경우를 "본태성 진전"이라고 하며 후자의 경우에는 갑상선 이상, 파킨슨씨병, 뇌졸중 후유증, 척수 및 말초신경 이상 등으로 인해 나타나는 손 떨림이 해당되겠습니다.
http://cafe.daum.net/rjsrkdqud
뇌졸중이란?
1. 들어가면서
인간이 말하고 보고 듣고 느끼고 기억하고 생각하고 판단하며, 몸을 원활히 움직일 수 있는 것은 뇌기능이 정상일 때 가능하다. 뇌는 우리 몸무게의 약 2% 정도에 불과하나 심장으로부터 분출되는 혈액량의 약 ⅕을 공급받으며 하루 종일 산소와 영양분을 소모하면서 일하는 활력 장기이다.
뇌졸중이란 뇌혈관의 이상으로 뇌조직이 영양 공급을 받지 못하여 언급한 뇌기능에 마비가 갑자기 나타나서 사망하거나 신체 및 정신 장애를 남기는 무서운 병이다. 인간이 건강하게 살다가 갑자기 죽을 수 있다는 것은 큰 축복 중의 하나이다. 요즈음 9988234란 말이 항간에 떠돈다. 99세까지 팔팔하게 살다가 2~3일간 앓다가 죽는다는 말이다.
세계 보건 기구의 2004년도 통계에 의하면 뇌졸중은 사망 원인 3위이고, 신체장애 원인 1위이며 매년 1500만 명이 발병하고 연간 500만 명이 사망한다. 그러나 한국인의 사망 원인에 대한 2004년도 통계청 보고에 따르면 총 사망자 245,771명 중 모든 종류의 암 환자가 64,731명(26.1%)으로 사망 원인 1위였고 뇌졸중이 34,091명(13.9%)로 2위였으며, 심장질환 17,915명(7.3%), 당뇨병 11,768명(4.8%), 자살 11,523명(4.7%), 간질환 9,272명(3.8%), 운수사고 8,333명(3.4%)의 순위였다.
2. 뇌졸중(뇌중풍)이란?
뇌졸중(뇌중풍)이란 부지런히 일하는 뇌에게 산소와 영양분을 공급해 주는 뇌혈관이 갑자기 막히거나 혈관벽이 약해서 터짐으로 뇌손상이 오고 그에 따른 신체 및 정신장애가 나타나는 뇌혈관질환이다. 항간에서는 흔히 중풍이라고 말하며, 갑자기 말을 못하거나 반신마비, 반측 감각장애, 반측시야장애, 물체가 두 개로 보이거나 귀울림, 어지럼증, 구토, 연하곤란, 의식장애, 감정장애, 보행장애 등이 갑자기 나타나면 뇌졸중이라 진단해도 틀리지 않는다.(사례참조)
뇌졸중의 종류는 뇌혈관이 좁아져서 뇌혈류 장애를 보이는 허혈성 뇌졸중(뇌경색)과 뇌혈관이 터져서 뇌나 지주막강 내에 혈액이 고이는 출혈성 뇌졸중(뇌출혈)으로 대별된다. 그리고 뇌경색은 다시 뇌혈관 벽에 혈전이 생겨서 그 혈관이 영양하는 뇌 조직이 손상되는 경우를 뇌혈전증이라 하고, 심장이나 뇌혈관의 혈전이 떨어져 나가 여러 부위의 뇌 조직이 손상되는 경우인 뇌색전증으로 분류된다. 출혈성 뇌졸중은 고혈압 등으로 작은 뇌혈관이 터져서 혈액이 뇌실질 내에 고이는 경우를 뇌출혈이라 하고 뇌동맥류가 터져서 지주막 아래에 혈액이 고이는 경우인 지주막하출혈로 분류된다. 우리나라에서는 1960~70년대는 출혈성 뇌졸중의 빈도가 더 높았으나 1980년대 이후에는 허혈성 뇌졸중의 빈도가 더 높아졌으며, 남자가 여자에 비해 뇌졸중의 유병률이 높다.
서구에서는 고혈압의 철저한 관리 등으로 뇌졸중에 의한 사망률이 감소하는데도 불구하고 우리나라에서는 뇌졸중의 사망률이 서구보다 높다. 그 이유로는 ① 뇌졸중의 위험인자 치료가 잘 안되며 뇌졸중의 예방에 대한 교육(학교 교육, 계몽 교육 등)이 체계적으로 시행되지 못하고 ② 뇌졸중 치료의 민간요법 및 비과학적 치료에 대한 국민의 선호도가 높아서 전문 병원으로 이송되는 시간이 늦어지므로 뇌졸중 자체의 치료가 잘 되지 않고, ③ 저출산, 고령화 사회로 급속히 접어들면서 노인 인구의 급격한 증가로 뇌졸중에 걸릴 확률이 높기 때문이다.
[뇌졸중의 종류]
허혈성 뇌졸중 출혈성 뇌졸중 뇌동맥류
3. 뇌졸중의 사례
50세 모기업의 간부는 성격이 급하고 일을 완벽하게 처리하며, 골프 시합에서 승부욕이 강하여 100전 90승의 좋은 성적을 유지하고 있다. 또한 회식할 때는 폭탄주를 7~8잔을 거뜬히 비우며, 하루에 담배를 1~2갑씩 30년간 피워 왔고 다른 동료들에 비해 승진이 빨랐다. 추운 겨울 어느 날 보고서를 작성하느라 담배 3갑을 피우면서 잠을 4시간 정도 자고 출근하였다. 부하직원의 결제 서류를 검토한 결과 미비점이 너무 많음을 발견하고, 서류를 집어 던지면서 다시 작성하라고 호통을 친 후, 오후에 회장님 앞에서 브리핑 하던 중 갑자기 어지럽고 속이 메스꺼우면서 우측 반신마비로 오른쪽으로 쓰러졌다. 바늘로 손가락 끝을 따고 회장이 준 우황청심원을 한 알 먹은 후 대학병원으로 이송 도중 증상이 극적으로 완전히 없어졌다. 그래서 병원으로 가지 않고 다시 회사로 되돌아 와서 잔무를 처리하고 직원들과 회식을 하였다. 회식 도중 심한 구토와 귀울림이 있었고 물체가 두 개로 보였으나 10분 후 증산이 깨끗이 사라졌다. 소화불량으로 생각하고 활명수 한 병을 마시고 귀가하여 쉬던 중 갑자기 의식장애, 사지마지로 발병 2시간 내에 가까운 대학병원 응급실로 이송되어 CT 촬영 후 허혈성 뇌간중풍으로 진단받고, t-PA라는 혈전용해제를 정맥주사 후 혈관조영술을 통해서 유로키나제라는 혈전용해제를 주입하여 증상이 호전되었으며, 현재 경도의 보행 장애가 있으나 열심히 업무를 수행하고 있다.
이 환자는 스트레스, 급하고 완벽한 성격, 음주, 흡연 등의 뇌졸중 위험인자를 가진 자로서 뇌졸중의 한 형태인 일과성 뇌허혈 발작(뇌졸중 위험인자)을 여러번 경험하였으나 이를 간과하여 생명에 위협을 주는 허혈성 뇌간중풍으로 진단 받았으나 다행히 발병 2시간 이내에 대학병원의 응급실로 내원하여 혈전용해술을 조기에 받음으로서 증상이 호전된 전형적인 뇌졸중의 한 사례이다.
4. 뇌졸중으로 잘 못 인식하고 있는 질환 및 증상
우리나라 사람들이 뇌졸중으로 잘 못 인식하고 있는 질환 및 증상을 몇가지 소개하자면 다음과 같다.
가. 손저림증
흔히 양쪽 손발이 저리면 중풍이라고 인식하여 약국에서 임의로 혈액 순환제를 복용하는 사람이 많다. 이는 아주 잘못된 인식이다. 뇌졸중은 한쪽 손발에 감각장애가 갑자기 오기 때문에 양쪽 손에 저림증이 있으면 말초신경 질환인 팔목터널 증후군이나 경추부 디스크나 강직증 등을 고려해 보아야 한다.
나. 파킨슨병
서울 중앙병원에서 1997년 서울 시민 1000명을 대상으로 뇌졸중에 관한 인식도 조사에서 뇌졸중의 증상 중 반신마비 다음으로 손 떨림증을 들었다고 한다. 파킨슨병은 노인에서 손 떨림, 근육경직, 완만한 운동, 자세 및 보행장애 등을 보이는 퇴행성 신경질환인데, 한방에서 수풍이라 하므로 중풍으로 오인하고 부적절한 치료를 받는 사람이 많다.
다. 어지럼증
어지럼증, 귀울림, 구토 등이 아주 심한 경우, 귀의 달팽이관에 이상인 경우가 흔한데 이비인후과 진찰을 받지 않고 먼저 뇌 MRI를 찍은 후 신경과를 내원하는 환자가 많다. 물론 뇌졸중의 위험인자가 많은 환자에서는 뇌간중풍의 증상으로 어지럼증이 갑자기 발병할 수도 있다.
라. 실신 및 간질
갑자기 정신을 잃고 쓰러지며 얼굴이 창백한 경우, 실신이거나 간질의 가능성이 있는데, 중풍으로 오인하고 뇌 MRI 및 MRA를 찍고 내원하는 환자도 많다.
마. 두통 및 뒷목 뻣뻣함
뇌졸중에서는 심한 두통이 갑자기 발병하는데 반해서 반복되는 두통이나 뒷목이 뻣뻣함은 편두통이나 긴장형 두통의 가능성이 높은데 뇌졸중으로 잘 못 인식하고 있고 뒷목이 뻣뻣하면 고혈압이 있다고 잘못 인식하여 뇌졸중에 대한 공포를 느끼는 환자도 제법 있다.
5. 나오면서
저출산, 고령화 사회로 급속히 접어드는 우리나라에서는 뇌졸중에 의한 사망률이 감소하지 않고 뇌졸중으로 인한 신체 및 정신장애자가 증가하고 평생 동안 치료해야 하는 경제적 부담을 보험공단의 기금으로 충당하기 어려운 현실에 놓여 있다.
공중보건학적 측면에서 뇌졸중 관리에 소요되는 경비를 절감할 수 있는 기본전략은
① 개개인의 사망률을 줄이고 독립적인 생활을 하며 삶의 질을 높일 수 있도록 뇌졸중이나 재발하는 뇌졸중을 철저히 치료하고, ② 일과성 뇌허혈발작 후 뇌졸중의 위험률을 감소시키고, ③ 특히 고위험군의 사람들을 색출하여 치료해 주고, ④ 전국민을 대상으로 뇌졸중의 원인이 되는 위험인자를 감소시키기 위한 전략을 세우며 국가적 차원의 예방교육 및 적절한 관리체계가 필요하다.
특히 양방과 한방으로 이원화 되어 있는 우리나라 의료제도하에서는 첨단 의료장비를 이용한 진단 및 치료기술의 발달이 서구에 비해 손색이 없는데도 불구하고, 인습에 의한 뇌졸중에 대한 왜곡된 인식을 바로 잡고 의료비의 이중 지출로 인한 경제적 곤란함을 해결해주고 급증하는 노인 인구에 대한 체계적인 복지에 관한 대책이 국가적 차원에서 반드시 이루어져야 한다.
서 정 규 교수
경 북 의 대 신 경 과
뇌졸중 발생의 원인이 되는 위험인자
뇌졸중은 어느 나라에서나 사망원인 2~3위를 차지하며 노년에서의 사망과 장애를 일으키는 대표적인 질환이다. 또한 뇌졸중 발생시에는 환자뿐만 아니라 주변인들에게도 여러 가지 사회적, 경제적으로 부가적인 문제를 야기할 수 있다. 국내의 정확한 통계는 알려지지 않았지만, 북미 지역에서는 매년 뇌졸중이 발생하는 빈도가 60만명에서 75만명으로 알려져 있다. 뇌졸중 환자의 예후에 있어서도 1년 이내 사망률이 거의 25%로 알려져 있고 15% 내지 30% 정도가 생존하더라도 중요한 장애를 갖는 것으로 보고 되고 있다. 국내의 뇌졸중으로 인한 사망은 2004년 통계청 보고에 의하면 10만 명 당 70.3명으로 암에 이어서 높은 사망률을 보이며 단일 병소 질환으로는 가장 높은 사망률을 보이는 것으로 알려지고 있다. 더욱이 뇌졸중의 발생은 연령과 관련이 있으며, 55세 이후에서는 5세~10세씩 증가할 때마다 뇌졸중의 발생이 2배씩 증가 한다는 점은 노인 인구의 급속한 증가를 보이고 있는 우리나라의 현실을 고려할 때 중요한 사회적 문제가 될 수 있다.
1. 뇌졸중의 예방
뇌졸중의 예방은 두 가지 면에서 접근이 필요하다. 첫째는 일반적인 혈관질환의 위험인자와 관련된 것으로, 조절할 수 있는 위험인자를 적극적으로 치료하고 조절하는 것이다. 둘째는 뇌졸중이 발생한 기전과 관련된 것으로 목동맥 질환(carotid artery disease), 심방세동(atrial fibrillation)등 전신질환과 연관되지 않고 특정 원인에 의해 발생하는 경우에 이러한 원인을 치료하는 것이다. 특히 기전에 따른 치료는 가장 효과적으로 뇌졸중을 치료하고 재발을 방지할 수 있는 있는 방법으로 이를 위해서는 적절한 진단방법이 수반되어야 한다.
뇌졸중의 발병원인을 논할 때 원인질환이라는 용어 보다는 위험인자(risk factor)라는 용어를 사용한다. 이는 뇌졸중이 한 가지 원인질환에 의해 발생하는 경우도 있지만, 많은 수에서 여러 원인들이 복합적으로 작용하여 발병하기 때문이다. 이런 위험인자들 중에서는 교정이 불가능한 것들도 있지만 적극적인 예방을 통하여 조절이 가능한 위험인자들도 있다. 뇌졸중의 상대위험도(Relative risk, RR)를 고려한 대표적 위험인자로는 나이, 남성, 고혈압(RR 2~4), 담배(RR 2~4), 당뇨(RR 2), 심방세동(RR 6), 허혈성 심장질환(RR 1~3), 목동맥협착(RR 3~15), 일과성허혈(RR 7), 말초혈관질환(RR 1~4)이 알려져 있다. 이외에도 고지혈증, 고호모시스테인혈증, 코골이, 비만, 운동부족 등이 연관된다는 보고들이 있다.
뇌졸중은 재발의 위험성이 특히 강조되고 있다. 뇌졸중의 재발에 대한 대표적인 연구들을 보면 1개월 이내 재발하는 경우가 4%, 1년 이내 재발하는 경우가 12%, 이후 5년 이내 재발하는 경우가 매년 5% 정도로 보고되었다. 또 다른 보고에서는 뇌졸중의 재발이 1개월 이내 3~10%, 1년 이내 10~14%, 5년 이내 25~40%로 보고되었다. 대혈관질환이 뇌졸중의 원인이 된 경우는 1주일 이내에 4%, 1개월 이내에 12.6%에서 뇌졸중이 재발하는 것으로 알려졌으며 이와는 달리 열공성 뇌경색(Lacunar infarction)을 가진 경우의 재발률은 각각 0%와 2%로 보고되었다. 이러한 점을 고려할 때 뇌졸중은 발생기전에 따라 재발률의 차이를 보이게 된다.
2. 고혈압과 뇌졸중
고혈압은 뇌출혈과 뇌경색 등 모든 유형의 뇌졸중을 잘 일으킬 수 있기 때문에 우리나라 처럼 고혈압의 적절한 조절이 이루어지지 않고 있는 경우에 뇌졸중의 중요한 위험인자이다. 수축기 혈압이 20mmHg 증가하거나 이완기 혈압이 10mmHg 증가 할 때 심혈관질환의 위험성은 두 배로 증가 할 수 있다. Framingham 연구에서의 보고를 보면 명확한 고혈압(>160/95mmHg)을 가진 경우 뇌졸중의 상대적 위험도가 남자는 3.1, 여자는 2.9로 나타났다. 10년간에 걸쳐서 420,000명의 환자를 대상으로 한 메타분석에서 이완기 혈압이 10mmHg 증가함에 따라서 뇌졸중의 위험이 1.84배 증가되었다. 한편, 중국과 일본의 124,774명을 대상으로 한 코호트 연구에서는 이완기 혈압이 5mmHg 감소함에 따라서 출혈성 뇌졸중의 승산비(odds ratio, OR)가 0.54, 비출혈성 뇌졸중의 경우는 0.61로 감소를 보였다. 단독 수축기 고혈압의 경우도 고령에서는 뇌졸중의 중요한 위험인자가 된다. 아침에 수축기 고혈압의 급상승을 보이는 경우(morning systolic blood pressure surge)에 여러 인자를 고려하더라도 뇌졸중의 상대위험도(relative risk, RR)가 2.7로 증가됨을 보였다. 최근의 15,693명을 대상으로 한 연구에서 초기 수축기 혈압이 10mmHg 높은 경우 뇌졸중의 발생은 22% 증가 되었다.
3. 일과성허혈(Transient ischemic attack)과 뇌졸중
일과성 허혈은 연이어서 뇌졸중이 발생할 수 있다는 것을 알려주는 중요한 위험인자이다. 일과성 허혈이후 뇌졸중이 발생하는 위험도는 매년 1%에서 15% 정도로 나타나고 있다. 일과성 허혈을 나타낸 환자의 10% 정도가 90일 이내에 뇌졸중이 발생하였고, 25%에서 다른 혈관질환이 생길 수 있다고 알려졌다. 일과성 허혈이후 뇌졸중이 발생할 수 있는 위험인자에는 나이, 10분 이상 지속되는 증상, 당뇨, 운동장애, 언어장애 등이 해당된다.
4. 당뇨병과 뇌졸중
당뇨병은 뇌졸중의 독립된 위험인자이다. 당뇨를 가진 일본계 남자를 대상으로 한 연구에서 당뇨병을 가지지 않은 환자보다 뇌졸중의 발생이 두 배로 증가 되었다. 이외에도 북미지역의 연구에서는 당뇨병을 가진 경우 뇌졸중의 위험이 증가됨을 보여주었다(OR=1.7). 당뇨병을 가진 환자들은 고혈압, 비만, 복부 지방 증가 등을 같이 동반하는 경우가 많다. 당뇨병은 당질에 의한 혈관 손상, 지질대사장애, 죽종반(plaque)의 형성을 촉진함으로써 혈관의 죽상경화증을 촉진한다.
인슐린저항증은 정상적인 인슐린 양에도 불구하고 이동 단백질(특히, GLUT-4)의 활동이 감소 함으로써 당을 세포로 운송하는데 장애가 발생하여 근육의 글리코겐(glycogen) 합성에 이상이 생기는 상태이다. 제2형 당뇨병을 가진 대부분의 환자에게서 나타나며 비당뇨성 허혈성 뇌졸중을 가진 환자의 50% 정도에서 관찰된다. 인슐린저항증은 비정상적인 섬유소용해, 혈소판 응집증가, 전신성 염증반응, 혈관내피의 기능변화, 죽상경화증의 진행과 연관된다. IRAS(Insulin Resistance in Atherosclerosis) 연구에서는 1,397명의 건강한 성인을 대상으로 하여 관찰했을 때 목동맥 내막-중간막 두께(intimal-medial thickness, IMT)가 인슐린 저항증과 의미 있는 상관관계를 보였다.
5. 고지질혈증과 뇌졸중
고지질혈증은 심근경색증의 중요한 위험인자로 알려져 있지만 뇌졸중과의 연관성은 아직까지 명확하지 않다. Honolulu Herat Study에서는 혈중 콜레스테롤과 허혈성 뇌졸중의 관계를 비교하였을 때 혈중 콜레스테롤(cholesterol, T-Cho) 수치가 높은 사분위군이 낮은 사분위군 보다 상대적 위험도가 1.4로 높은 수치를 보였다. 몇몇 연구에서는 혈중 콜레스테롤치가 160mg/이 미만에서는 콜레스테롤치의 감소와 출혈성 뇌졸중의 발생과 사망률이 연관이 있다고 보고하였다. 동아시아인을 대상으로 메타분석한 결과에서도 콜레스테롤 농도가 20mg/dl가 감소함에 따라서 허혈성 뇌졸중의 발생은 감소하지만(OR=0.77), 출혈성 뇌졸중은 증가(OR=1.27)한다고 보고하였다. AIRC 연구에서는 45세에서 64세 까지의 14,175명을 대상으로 하여 허혈성 뇌졸중과 지질과의 상관관계를 비교하였으며, 여성에 있어서 HDL 콜레스테롤수치가 높을수록 허혈성 뇌졸중은 감소를 보였다. 이러한 HDL 콜레스테롤의 뇌졸중 보호 효과는 다른 연구에서도 확인되었다. 목동맥의 죽상경화의 정도와 진행의 정도에서도 총콜레스테롤이나 LDL 콜레스테롤과는 직접적으로 연관이 있고 HDL 콜레스테롤과는 역상관이 있다고 보고되었다.
6. 담배
흡연은 동맥경화의 진행을 촉진시키는 뇌졸중의 위험인자이다. 흡연이 동맥경화 상태를 반영하는 목동맥 혈관내막-중간막의 두께(intimal-medial thickness, IMT)의 증가를 유발시킨다고 보고되었다. 관련된 여러 연구들을 종합해보면 흡연의 뇌졸중에 대한 상대 위험도는 1.5 정도로 알려지고 있다. 실제 흡연량이 이런 위험도에 연관될 수 있으며, 간접적인 담배에 대한 노출도 동맥경화의 진행을 촉진 시킨다고 보고되었다.
7. 음주
술을 많이 마시게 되면 출혈성 뇌졸중의 위험을 증가 시킨다. 하지만 음주와 허혈성 뇌졸중의 관계는 아직까지 명확하지 않다. 백인 여성을 대상으로 한 연구에서 적은 양의 음주(하루 1.2잔)가 허혈성 뇌졸중에 대한 보호 효과를 보여주었지만, 일본인을 대상으로 한 연구에서는 이런 효과가 입증되지 않았다. 북미 연구에서는 음주와 허혈성 뇌졸중은 J 모양의 관련성을 보인다고 보고하였다. 즉, 하루 2잔 이하의 적은 량의 음주는 보호효과가 있지만 많은 양의 음주는 오히려 뇌졸중의 위험성을 증가 시켰다. 알코올은 고혈압, 혈액응고의 증가, 부정맥, 뇌혈류의 감소 등을 유발 할 수 있다. 하지만, 적은 양의 음주는 HDL 콜레스테롤을 증가시키며, 관상동맥 질환의 위험성을 감소시키고, 내부 플라스미노겐 활성제(endogenous plasminogen activator)를 증가시킬 수 있다.
8. 운동
고령이 됨에 따라서 운동량은 자연스럽게 감소 되어진다. 활동이 감소됨에 따라서 앉아 지내는 시간이 늘어나는 것과 뇌졸중과의 연관성은 이미 알려졌다. 상대적으로 활동이 많아지면 뇌졸중의 위험은 감소한다. 운동은 고혈압, 당뇨, 비만 등과 같은 뇌졸중의 위험인자에 영향을 미치고, HDL 콜레스테롤의 증가와 호모시스테인의 감소를 유발한다. 활동의 감소와 뇌졸중의 위험성에 대한 연구가 일본의 노인 남자들을 대상으로 이루어졌다. 연구에서는 일상 활동이 많은 경우 뇌졸중의 위험성이 감소 되었지만, 이런 결과가 비흡연자에서만 나타났다. Framingham 연구는 여성과는 달리 남성에서만 운동이 뇌졸중의 위험을 감소 시킨다고 보고하였다. 하지만, 40에서 65세 사이의 간호사를 대상으로 한 연구에서는 여성에서도 운동이 뇌졸중의 위험을 감소 시킨다는 것을 보여주었다. 운동과 뇌졸중에 관한 23개의 많은 연구들을 메타분석해보면 운동이 뇌졸중이나 사망률을 27% 정도 감소시키는 것으로 나타난다.
9. 식이
식사는 뇌졸중의 위험인자에 중요한 역할을 하게 된다. 초기 연구들에서 과다한 지방질의 섭취가 관상동맥질환과 뇌졸중의 위험을 증가 시킨다고 나타났다. 하지만 남성들을 대상으로 한 여러 연구에서 지방질 섭취와 허혈성 뇌졸중의 관계에 대해서 이전과는 다른 결과들을 보여주었다. 앞선 보고들과는 무관하게 많은 양의 지방질을 섭취하는 것이 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장질환 같은 뇌졸중의 위험인자를 증가 시킬 수 있고, 비만을 유발하게 된다. 최근의 연구들을 메타분석해보면 호모시스테인치를 25% 감소시키는 것이 뇌졸중의 위험을 19% 정도 감소시킬 수 있다. 하지만 혈중 호모시스테인치의 감소에도 불구하고 비타민 B6, B12, 엽산으로 치료하는 것이 뇌졸중의 예방에 효과를 보여주지 못했다. 이런 결과는 호모시스테인이 뇌졸중의 직접적인 원인인자라기 보다는 전체적인 혈관질환의 표식자일 수 있다는 것을 나타낸다. 신선한 야채나 채식을 하는 것은 허혈성 뇌졸중의 위험을 감소 시킨다. 이들 식품의 항산화 효과가 동맥경화에 영향을 미칠 수 있기 때문으로 생각된다.
10. 비만
복부비만은 허혈성 뇌졸중의 위험인자이다. 북미 연구에서는 남성과 여성에서 허리-엉덩이 둘레 비율이 각각 0.93 이상과 0.86 이상일 때 뇌졸중의 위험이 증가 된다고 나타났다. 남성에서 위험이 더 증가되어 3.5 정도의 위험도를 보였고, 여성에서는 2.5의 위험도를 보였다. 이런 위험성은 65세 이하의 연령에서 더 높았다.
11. 위험인자의 평가
Framingham 뇌졸중 위험 프로파일은 뇌졸중의 위험도를 나타낼 때 자주 이용된다. 여기에서는 나이, 고혈압, 당뇨, 흡연, 심장혈관질환, 심방세동, 심전도에서의 좌심실 비대를 위험인자로 간주하여 남성과 여성에서 뇌졸중의 위험도를 각각 평가한다. 주어진 점수들을 합쳐서 10년간의 뇌졸중 위험을 평가하게 된다.
12. 위험인자의 조절
뇌졸중의 위험인자를 평가하는 것은 결국 뇌졸중의 예방과 연관되는 것이다. 위험인자를 찾고 조절하여 전체 집단에서의 뇌졸중 발생을 감소 시키는 것이 결국 목적이 된다. 고혈압과 같은 높은 유병률을 가진 질환을 조절하는 것이 뇌졸중의 전체적인 위험인자 조절에 기여를 한다. 전체 집단을 대상으로 하여 위험인자들에 대한 교육을 실시하고 의사들이 위험을 가진 환자들에게 관심을 갖고 적극적으로 위험인자를 조절하는 것이 뇌졸중의 발생을 낮추게 된다
이 준 교수
영 남 의 대 신 경 과
뇌졸중의 증상과 진단
최근 노령화 사회로 급속히 접어들면서 발생빈도가 증가하고 사망률이 점차 증가하는 대표적인 질병 중 하나가 뇌졸중이다. 뇌졸중은 한마디로 뇌혈관질환에 기인한 갑작스런 국소적 신경학적 증후군으로 정의할 수 있다. 뇌졸중은 크게 뇌혈관이 막혀서 발생하는 ‘허혈성 뇌졸중’과 뇌출혈에 의한 ‘출혈성 뇌졸중’으로 분류된다. 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 성인병 환자가 늘어나면서 출혈성 뇌졸중 환자보다 흔히 ‘뇌경색’으로 불리는 허혈성 뇌졸중 환자의 빈도가 증가하고 있다.
1. 뇌졸중을 의심할 수 있는 경우
뇌졸중의 가장 특징적인 증상은 국소적 신경학적 뇌증상의 갑작스런 출현이며, 어떠한 환자에서든지 뇌증상이 갑작스럽게 발생할 경우에는 의사는 우선적으로 뇌혈관질환을 생각하게 된다. 대표적인 국소적 뇌증상으로 1) 갑작스런 편마비 또는 감각장애, 2) 갑작스런 의식저하 및 언어장애, 3) 갑작스런 시야장애, 4) 갑작스런 어지럼증 및 균형(보행)장애, 5) 갑작스런 심한 두통을 들 수 있다. 공통적으로 ‘갑자기 증상이 생긴다’는 것이 큰 특징이다.
2. 일과성허혈발작의 중요성
허혈성 뇌졸중의 증상을 설명하기에 앞서 강조하고 싶은 것은 일시적으로 신경학적 증상이 생겼다가 없어지는 일과성허혈발작이다. 일과성허혈발작은 앞서 언급한 국소적 신경학적 증상이 생긴 후 짧게는 10여분 길게는 1시간 이내에 완전히 회복되는 경우를 말한다. 이런 일시적 뇌허혈 증상이 중요한 이유는 일과성허혈발작 환자가 향후 뇌경색을 일으킬 가능성이 매년 약10%로서 뇌경색의 강력한 경고 증상이기 때문이다. 실제적으로 일과성허혈발작후 첫 2일내에 뇌경색이 발생할 가능성이 급성 흉통이 생긴 뒤 급성 심근경색이 발생할 경우보다 2배 정도 높은 응급상황이다. 뇌경색과 동일할 만큼 중요하므로 즉시 신경과 의사를 방문하여 철저한 신경학적 평가를 받아봐야 한다.
3. 허혈성 뇌졸중의 증상
허혈성 뇌졸중에 의한 증상은 뇌경색의 위치 및 크기에 따라 좌우된다. 인체의 뇌혈관은 크게 전순환계와 후순환계로 크게 나눌 수 있다(그림). 전순환계는 심장에서 출발한 경(목)동맥을 위시하여 중대뇌 및 전대뇌동맥이 있다. 후순환계는 경추를 따라 올라가는 척추동맥, 기저동맥 및 후대뇌동맥이 있다.
[그림] 뇌혈관의 분포
허혈성 뇌졸중은 그림에서 처럼 전, 후 순환계에 이상이 있는 혈관에 따라 다양한 증상을 보인다. 전순환계의 출발점인 경동맥에 이상이 오면 그림과 같이 전대뇌동맥과 중대뇌동맥이 막혔을 때와 동일하게 증상이 나며, 한쪽의 뇌가 거의 손상을 받을 정도의 증상이 나타난다. 경동맥이 혈전에 의해 갑자기 막히게 되면 심한 반대측 팔, 다리 마비, 감각 장애, 실어증(언어장애) 등이 나타난다. 이런 경우 심한 뇌부종으로 생명이 위태로울 수 있다. 경동맥은 다른 혈관에 비해 굵으며 혈전이 안(눈)동맥을 일시적으로 막으면 동측 안구의 시력이 잠시 소실되는 ‘일과성 흑내장’ 증상을 보인다. 일과성 흑내장 역시 일과성허혈발작이므로 앞서 언급했듯이 병원을 방문하여 정밀검사를 받아보는 것이 좋다.
중대뇌동맥은 뇌의 광범위한 부위에 혈류를 공급하고 있으며, 심장이나 경동맥 등으로 부터 발생한 색전으로 인해 막혀 뇌경색이 발생한다. 증상은 운동 및 감각 중추로 혈액이 공급되지 않아서 반대측 팔, 다리에 마비가 생기며, 좌측 뇌에 손상이 있는 경우 실어증(언어장애)를 보이며, 우측 뇌에 손상이 있는 경우 왼쪽을 무시하는 증상이 나타나게 된다. 전대뇌동맥이 막히게 되면 반대측 팔, 다리에 마비가 생기는데 중대뇌동맥과는 달리 하지의 마비가 더 심한 것이 특징이다. 인간을 인간답게 해주는 전두엽에 손상을 가져와서 정서장애, 성격장애, 무감동, 무언증, 소변실금 증상도 보일 수 있다.
후순환계는 경추를 따라 올라가는 척추동맥, 기저동맥 및 후대뇌동맥으로 나눌 수 있는데, 특히 척추와 기저동맥은 대뇌(큰골)로 가는 전순환계와는 달리 뇌간(숨골)과 소뇌로 가는 중요혈관이다. 척추 및 기저동맥이 막히게 되면 뇌간경색 및 소뇌경색으로 인한 의식장애, 안구운동장애, 반신 및 사지마비, 구음(발음)장애, 연하(삼킴)장애, 현훈(어지럼증), 보행장애 등이 발생한다. 마지막으로 후대뇌동맥이 막히게 되면 시야장애, 반신마비, 감각장애, 의식저하, 보행장애 등이 발생한다. 이상을 요약해 보면, 아주 다양한 증상들이 부위 별로 전혀 다르게 경중을 달리 하면서 나타나므로 뇌경색을 의심할 만한 증상이 발생하면 즉각적으로 병원을 방문하여 정밀한 진단을 받는 것이 필수적이다.
4. 출혈성 뇌졸중의 증상
출혈성 뇌졸중은 뇌의 심부로 들어가는 혈관가지의 파열에 의한 뇌출혈과 선천적인 동맥류(동맥이 꽈리처럼 부풀어서 약해진 부위)의 출혈에 의한 거미막밑 출혈을 들 수 있다. 뇌출혈의 증상은 허혈성 뇌졸중에서 처럼 출혈의 위치와 크기에 따라서 비슷한 증상을 보일 수 있다. 거미막 밑 출혈의 경우, 대부분 생전 처음 경험하는, 갑작스럽게 생긴 심한 두통으로 시작되는 경우가 많으며, 이 경우는 즉시 응급실을 방문하여 정밀검사를 해보아야 한다.
5. 뇌졸중 환자의 진단방법
뇌졸중을 진단하는데 가장 중요한 것은 자세한 병력청취, 임상 경과 및 신경학적 검사 소견이다. 임상적으로 뇌졸중 비슷한 질병들을 철저히 가려내기 위해 앞서 언급한 시간적 경과과정, 국소적 신경학적 증상의 관찰, 임상적 상황에 따른 감별진단을 통해 의사가 판단을 하면 불필요한 검사를 그만큼 줄일 수 있다.
뇌졸중환자의 필수적인 검사들은 다음 표와 같다.
[표] 뇌졸중의 필수검사들
신경영상
구조적 영상CT, MRI
기능적 영상SPECT, PET
확산 및 관류 MRI
혈관영상
비침습적경동맥 초음파, 경두개 초음파
MRA(MR 혈관촬영)
CTA(CT 혈관촬영)
침습적뇌혈관조영술
심장검사심장초음파, 24시간 심장 모니터링
혈액검사응고 및 혈소판 기능 검사
급성기 뇌졸중의 진단에 가장 중요한 검사방법은 CT나 MRI 같은 뇌 영상술이다. 최근 들어 영상술의 발달에 힘입어 3~6시간 내에 내원한 급성 허혈성 뇌졸중환자들의 치료가 크게 발전한 것이 사실이다. 특히 자기공명영상(MRI)은 확산강조영상 기법으로 발병 1시간 이내의 뇌경색도 발견할 수 있게 되었으며, 비침습적인 자기공명혈관조영술(MRA)로 뇌동맥의 상태를 적절히 평가할 수 있게 되었다. 또한 양전자단층촬영술(PET)을 시행하여 뇌혈류와 대사를 양적 및 질적으로 평가할 수 도 있다. 뇌혈관조영술은 대퇴동맥을 통하여 카테터를 삽입하여 뇌혈관을 촬영하여 정확한 폐색 부위와 질병의 정보를 얻을 수 있다. 초음파검사는 경동맥과 뇌혈관을 초음파를 이용하여 손쉽게 혈관의 좁아진 부위를 찾아낼 수 있는 장점이 있으며, 심장의 이상에 기인한 뇌졸중의 원인을 파악하기 위한 심초음파도 또한 필수적이다.
뇌졸중환자의 증상에 따른 진단과 영상소견은 치료뿐만 아니라 이차적 예방을 위해서도 매우 중요하다. 특히 허혈성 뇌졸중은 발병 3~6시간 이내에 빨리 혈전용해제로 막힌 혈관을 재개통시켜 주면 효과가 있으므로 빠른 증상 발견과 진단은 아무리 강조해도 지나치지 않다.
도 진 국 교수
대구가톨릭의대 신경과
허혈성 뇌졸중의 급성기 치료
뇌졸중이 발생하면 산소결핍으로 신경세포가 1분마다 190만개씩 죽는다. 뇌혈관이 막혀서 발생하는 허혈성 뇌졸중(뇌경색)은 증상발생 3~6시간이 지난시점에서는 치료를 하여도 손상된 세포들을 되살릴 수 없거나, 뇌출혈의 부작용이 증가한다. 즉 뇌졸중 발생시 조기치료가 뇌 신경세포 손상을 최대한 줄일 수 있다. 그러므로 뇌졸중환자가 발생시 빨리 병원으로 환자를 옮기고 신속한 치료를 받을 수 있게 하는 것이 매우 중요하다. 뇌졸중은 환자가족들의 신속한 발견, 체계화된 환자 후송체계와 의료진의 노력이 적절하게 이루어져야 최상의 치료결과를 만들어 낸다.
1. 병원에 도착하기 전에 처지
연로한 사람에서 갑자기 반신마비, 언어장애, 어지럼증, 시야장애, 보행장애 등이 생기면 일단 뇌졸중을 의심하여야 한다. 의식이 혼미하다면 중한 상태로 볼 수 있다. 만일 환자가 의식이 없는 중환 상태라면 환자를 편안히 눕히고 넥타이나 벨트 등을 풀어 주는 것이 좋다. 그리고 빨리 119번으로 신고하여 병원으로 후송하여야 한다. 이때 억지로 우황청심환 등의 약제를 먹일려고 하다가는 기도를 막아 환자에게 해를 줄 수 있다.
뇌졸중은 증상이 가벼운 환자라도 응급질환으로 생각해야 한다. 증상이 가볍게 시작하여 급격하게 나빠지거나, 좋아지다가 다시 나빠지는 경우가 있기 때문이다. 어떠한 경우라도 뇌졸중이 발생시 가장 중요한 것은 무조건 빨리 큰 병원으로 환자를 옮겨야 한다는 점이다. 대형 종합병원으로 옮겨야 하는 이유는 뇌 CT 및 MRI 촬영이 필요하고 정맥혈전 용해제 및 동맥을 통한 혈전 용해술을 하여야 할 지 모르기 때문이다. 이러한 고가의 장비들과 약제 및 다수의 전문 의료인력이 필요하기에 의원이나 한방병원 및 작은 병원에서는 치료를 하다가 적절한 치료시점을 놓칠 수 있기 때문이다. 물론 급성기가 지난 경우에는 가까운 소규모의 뇌졸중 전문병원이나 의원에서 치료하여도 된다.
2. 병원에서 치료
가. 응급처치
환자가 의식이 혼미하다면 숨을 편히 쉬게 하기 위해 입안에 가래를 재거하고, 숨쉬기가 매우 곤란한 경우에는 길다란 튜브를 입을 통해 기관지로 넣어 숨을 쉬기 함으로써 호흡문제를 해결한다. 또한 혈압을 적절하게 관리하는 것이 필요로 한다. 뇌졸중이 발생하면 그로 인한 스트레스와 뇌경색 부위로 혈류를 개선하기 위하여 대부분 혈압이 상승한다. 초기에 갑자기 혈압을 낮추는 것은 오히려 뇌로 가는 혈류가 줄어 들 수 있기에 뇌경색을 악화 시킬수 있다. 급성기 뇌경색환자는 수축기 혈압이 220mmHg 확장기 혈압이 120mmHg이 넘지 않으면 혈압을 일부러 떨어뜨리지 않는 것이 좋다. 안정을 취하고 수일이 지나면 정상 혈압으로 돌아온다. 이시기 이후에도 혈압이 높다면 혈압약을 투여하여야 한다. 그러나 혈당은 최대한 빨리 적절한 수준으로 조절이 뇌손상을 최대한 줄이는데 도움이 된다. 당뇨를 가진 환자가 뇌졸중으로 응급실에 내원하여 시행한 혈당수치가 높다면 급성기에는 인슐린을 사용하는 것을 고려한다. 고열도 뇌손상을 악화시키는데 관여하므로 고열이 동반된 경우에도 해열제를 투여하여 체온은 정상으로 유지하는 것이 도움이 된다. 심지여 최근연구에 따르면 특수한 기구를 이용하여 급성기 뇌경색환자에서 저체온을 유지하는 것이 뇌경색으로 인한 뇌손상을 최대한으로 줄인다고 한다.
나. 급성기 허혈성 뇌졸중의 약물적 치료
임상증상이 뇌졸중이 의심되나 뇌 CT상 뇌경색이 보이지 않더라고 뇌출혈이 발견되지 않는다면 뇌경색으로 진단한다. 왜냐하면 뇌경색은 증상이 발생하고 12~24시간이 지나야 뇌 CT상 뇌경색 병변을 확인되므로, 이와 같은 환자에서 뇌출혈 소견이 없다면 뇌경색에 준하여 치료를 시작한다. 물론 MRI는 뇌경색 발생 1~3시간 이내에서도 뇌경색이 보이므로 보다 정확한 진단을 하는데 도움이 된다. 그러나 촬영시간이 많이 필요로 하므로 조기에 혈전용해제를 사용을 결정하는데는 CT 만으로도 충분하다.
뇌경색은 혈관이 갑자기 막혀서 증상이 생기므로 막힌 조기에 혈관을 뚫어 주는 것이 가장 이상적인 치료방법이다. 흔히 막힌 혈관을 뚫기 위해 사용하는 약제로 알려진 것이 혈전용해제이다. 혈전용해제는 뇌경색 증상이 생기고 난 뒤 3~6시간 이내에 투여를 하여야 한다. 이러한 시간이 지나고 나면 뇌세포가 돌아 올수 없을 정도로 손상되므로 막힌 혈관이 뚫어지더라도 증상은 호전되지 않는다. 또한 연구에서 따르면 정맥으로 혈전용해제를 3시간 이내에 사용하면 임상적 호전에 효과 있는 것으로 되어 있다. 그러나 뇌경색 증상 발생 3시간 이후에 사용시 출혈의 위험성이 증가하므로 정맥 혈전용해제 사용은 엄격하게 증상발생 3시간 이내로 제한하여 사용하고 있다. 또한 증상이 경미한 경우나, 출혈의 위험성이 있는 환자는 사용할 수가 없다.
이러한 증상발생 3시간 이내에만 정맥 혈전용해제를 사용할 수 있다는 한계점 때문에 의사들은 환자들이 빨리 병원에 도착하도록 다양한 방법으로 홍보를 하고 있다. 그러나 환자나 환자 보호자들의 뇌졸중으로 인지의 미숙함, 병원까지 도달하기 까지 거리, 교통체증 등으로 많은 환자들이 3시간 이내 도달하지 못하고 있는 것이 현실이다. 그러므로 치료의 한계시간을 늘이고자 많은 연구가 진행되고 있다. 그 중 가장 유용한 것으로는 동맥혈관을 통해 막힌 부위까지 작은 관을 올려서 막힌 부위에 직접 혈전용해제를 사용하는 방법이 있다. 동맥 혈전용해술은 혈전용해제를 소량을 사용하고도 막힌 것을 뚫을 수 있기에 증상 발생 6시간 까지 시도해 볼 수 있다. 또한 최근에는 이러한 막힌 혈관을 뚫어 주는데 필요한 다양한 새로운 도구들이 개발되어 혈전용해제와 병행 사용함으로서 치료받을 수 있는 시간의 연장과 혈관을 뚫는 성공률이 높아졌다. 단 이러한 혈관을 통한 혈전용해제의 시도가 치료의 시점을 늘여주는 데 도움이 되나 많은 인력과 장비가 필요하기에 몇몇 3차 의료기관에서만 시도되고 있고, 뇌출혈의 부작용이 증가하거나 비용이 증가하므로 아직 유용성 및 객관적인 기준이 제시되지 않고 있어 모든 급성기 뇌경색환자에게 적용할 수 는 없다.
최근 MRI가 발달함에 따라 확산강조 MRI를 시행하면 증상이 발생하고 1~2시간 후에 뇌경색 부위를 확인 가능하고 또한 확산강조 MRI와 관류강조 MRI를 비교하면 혈관개통으로 뇌조직을 살릴 수 있는 부위를 확인이 가능하므로 증상발생 3시간 또는 심지어 6시간이 지난 환자나 수면중 발생과 같이 발생시점을 알 수 없는 환자에서 혈전용해술의 실시 여부를 결정하는데 유용하다.
[그림 2] 우측 중뇌동맥 폐쇄로 인한 급성기 환자에 혈전용해술을 통한 혈관의 재개통
시술전(A), 시술후(B)
2) 항응고제
피가 굳어지지 않도록 하는 약물이다. 뇌경색이 발생하면 혈관내에서 혈액이 응고되어 새로운 혈전을 형성하게 한다. 또는 심장 등에서 새로운 혈전이 생겨 새로운 혈관을 막을 수도 있다. 그러므로 혈전이 진행되는 것을 방지하기 위해 항응고제을 사용한다. 즉 막힌 혈관을 뚫는 것이 아니라 급성기에서 뇌경색의 진행 및 재발을 막고자 사용한다. 급성기에는 주사를 사용하는데 약물농도가 적절하게 조절되지 않았을 경우 출혈이 몸의 여러군데에서 발생할 수 있고 뇌경색 부위에서도 출혈이 생길 수 있다. 그러므로 하루 3~4차례 혈액검사를 하여 혈액의 응고상태를 관찰하는 것이 중요하다. 급성기가 지나서도 장기간 항응고제를 사용이 필요하는 사람은 먹는 약제로 변경한다. 장기간 복용하는 사람은 몸에 상처가 나면 지혈이 잘되지 않아 멍이 잘 들고, 위궤양이 있는 경우 출혈이 일어나 대변이 검게되고 방광염이 있는 경우 소변에 피가 나는 경우가 있으므로 이럴 경우 즉시 의료진에게 연락을 하여야 한다.
3) 항혈소판제
혈액이 응고하여 혈전을 만들려면 혈소판이 활성화가 필요하다. 정상혈관에서는 혈소판의 활성이 없으나 상처난 혈관이나 동맥경화가 있는 혈관인 경우 혈소판을 활성화하여 혈전을 쉽게 만든다. 따라서 혈소판의 작용을 억제하는 약물을 복용하면 혈관내 혈전이 생기는 것을 막아 준다. 그러나 이러한 항혈소판제 역시 이미 생긴 혈전을 녹이는 약은 아니므로 혈전용제를 사용할 수 없는 경우 뇌경색의 진행을 막거나 새로운 뇌경색이 발생하는 것을 막아 준다. 항혈소판제로 대표적인 약제로는 아스피린이 있고 기타 클로피도그렐, 트리플루잘, 티클로피딘 등이 흔히 사용된다.
4) 뇌부종 치료
뇌의 큰 혈관이 막혔으나 치료시간이 지나서 병원에 도착하거나 혈전용해제를 사용하여도 뚫어지지 않은 경우 큰 영역에 뇌경색이 발생한다. 이렇게 뇌경색이 발생한 부위는 뇌가 붓게 되어 뇌압이 증가하게 된다. 뇌는 딱딱한 두개골에 싸여 있어 뇌경색 영역의 뇌압상승과 부종이 정상측 뇌를 압박하게 된다. 특히 아래쪽의 뇌간을 압박할 경우 사망할 수 있다. 뇌간에는 숨을 쉬게 하고 심장이 뛰게 하는 중추가 존재하므로 압박에 의한 마비시 호흡이 멈추고 심장이 멈출 수 있다. 따라서 뇌압이 상승하고 뇌경색 영역이 정상뇌를 압박하기 시작하면 뇌압강하제를 주사하여야 하고 이렇게 하여도 효과가 없는 경우에는 두개골 절개술을 하기도 한다.
[그림 3] 좌측 뇌경색 CT 사진(A), 3일후 심한 뇌부종으로 정상뇌를 압박(B)
손 성 일 교수
계 명 의 대 신 경 과
허혈성 뇌졸중의 약물치료와 예방
1. 허혈성 뇌졸중의 예방의 중요성
허혈성 뇌졸중이란 뇌혈관 주로 뇌동맥의 폐색으로 뇌손상을 일으키고 급성으로 신경학적 결손을 발생 시키는 질환이다. 흔히 뇌경색으로 알려져 있고 뇌혈관내 혈전, 색전, 박리 등이 주요 원인이 된다. 특히 죽상 동맥경화증의 동맥경화반의 파열 및 출혈, 이로 야기되는 혈전증이 뇌경색의 가장 중요한 병인이 된다.
허혈성 뇌졸중의 예방의 중요성은 아무리 강조해도 지나침이 없다. 전체 암을 제외하고 한국인의 사망원인 중 첫번째가 뇌졸중이고 그중 허혈성 뇌졸중의 빈도가 80%를 차지하기 때문이다. 두번째 이유는 허혈성 뇌졸중이 발병하면 심각한 신경학적 손상이 남기 때문이다. 소혈관 뇌경색은 용이하게 급성기 치료가 가능 하지만 대혈관 뇌경색이나, 심인성 뇌경색은 발병후 3~6시간 이내 내원하여 혈전용해술을 시행하더라도 30~40%의 환자에서만 좋은 결과를 가진다. 신경학적 손상이 후유증으로 남게 되면 개인은 물론 가정, 사회, 국가적인 손실이 되고 부담이 된다. 세번째 이유는 허혈성 뇌졸중은 위험 인자 조절과 적절한 약물 요법으로 예방이 가능하기 때문이다.
2. 허혈성 뇌졸중의 예방이란?
허혈성 뇌졸중의 예방에는 일차예방과 이차예방 치료가 있다. 일차예방은 뇌졸중이 발병하지 않은 상태에서 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 심장질환, 대사 증후군, 흡연, 음주, 호모시스테인 혈증 등의 위험인자를 가진 환자들에 대한 치료이다. 예를 들어 고혈압은 전체 뇌졸중의 60~70%와 연관되어있고 정상인에 비해 4~5배의 뇌졸중 위험성을 가진다. 수축기 혈압을 10mmHg 이완기 혈압을 5mmHg만 낮춰도 뇌졸중의 위험도는 30~40% 감소하게 된다.
이차예방은 일과성 뇌허혈 혹은 허혈성 뇌졸중이 한번 이상 발병한 환자에서 뇌졸중의 재발방지를 위한 치료이다. 이들 환자에서 1년내 허혈성 뇌졸중이 재발할 확률은 10~15%, 5년내 재발할 확률은 25~40%에 이른다. 이차예방에 있어 위험인자 조절은 필수적이고 동시에 항혈소판제, 항응고제 같은 항혈전제를 투약함으로서 허혈성 뇌졸중의 재발을 방지한다.
3. 허혈성 뇌졸중의 이차적 예방을 위한 약물 치료
허혈성 뇌졸중을 예방하기 위한 항혈전제는 심인성(심장의 혈전이 원인이 되는) 색전성 뇌경색을 예방하는 항응고제와 이를 제외한 거의 모든 허혈성 뇌졸중을 예방하는 항혈소판제가 있다.
항응고제의 대표적인 약물이 와파린으로 응고인자를 억제하여 응고 경로를 차단함으로서 심장 및 혈관내 혈전형성을 방해하는 기전을 가진다.
항혈소판제는 혈소판의 응집을 억제함으로서 뇌혈관내 혈전 형성을 방해한다. 일반적으로 알려진 아스피린 외에도 혈소판 응집 작용과 혈관 확장 작용을 가지는 디피리다몰, 실로스타졸, 트리플루잘 등이 있다. 효과가 아스피린 보다 뛰어나고 부작용이 적은 클로피도그렐과 예방률이 높지만 간독성이 문제가 되는 티클리피딘도 역시 중요한 항혈소판제이다. 최근에는 혈소판 응집에 중요한 역할을 하는 당 단백질을 억제하는 약물과 혈관 내막을 안정시키는 항혈소판제가 개발되고 있다.
허혈성 뇌졸중의 재발방지 효과는 약제에 따라 조금씩 다르지만 일반적으로 연간 재발 방지율이 25% 정도로 알려져 있다.
항혈소판제가 아닌 안지오텐신 전환효소 억제제인 라미프릴이 혈압 강하 효과 보다는 혈관 내막을 안정시키고 동맥 경화반의 파열을 방지함으로서 심혈관 질환으로 인한 사망률을 20% 정도, 뇌졸중은 30% 정도 감소시킨다는 연구도 있다.
고혈압, 당뇨병 등 위험인자에 대한 약물치료는 허혈성 뇌졸중의 일차예방뿐 아니라 이차예방치료에 반드시 병행되어야 하며 죽상 동맥 경화증의 생성과 진행에 핵심적 역할을 하는 고지혈증은 스타틴 혹은 피브레이트 계열의 약물로 조절하며 총 콜레스테롤은 200mg/dl 이하, 저밀도 지단백은 100mg/dl 이하, 중성지방은 150mg/dl 이하, 고밀도 지단백은 35mg/dl 이상으로 유지한다. 최근 복부비만, 고혈압, 당뇨, 고지혈증을 동시에 가지고 있는 대사 증후군환자들이 증가하고 있고 식이요법, 규칙적 운동과 동시에 적절한 약물 요법이 동반 되어야 한다. 호모시스테인혈증 또한 동맥경화증을 촉진하기에 비타민인 엽산을 투여하여 이를 방지한다.
4. 허혈성 뇌질환 예방 치료의 주의점
심인성 뇌경색의 예방 목적으로 처방되는 와파린은 다른 약물과 병용시 효과가 증가하거나 감소할수 있고 출혈성 부작용의 위험성이 있음으로 규칙적인 프로트롬빈 시간의 측정이 필요하다.
항혈소판제의 가장 흔한 부작용은 상복부 불쾌감, 설사, 위염, 위궤양 같은 위장관계 증상이고 1% 정도의 환자에서 출혈성 부작용의 위험성이 있다. 발치를 하거나 외과적 수술이 필요한 환자에서는 출혈 경향을 고려하여 일주일간 항혈소판제의 중단이 요구된다. 약발진, 간독성, 호중구 감소 등도 발생할 수 있으므로 여러 항혈소판제의 병용요법 보다는 단일 약제 투약이 원칙이다. 또한 환자의 전반적 상태에 따른 주의 깊은 처방이 필요하지만 예상할 수 없는 경우도 많기에 부작용에 대한 충분한 설명을 들은 뒤 투약중 이상이 있으면 즉시 내원 하여야 한다.
아스피린은 위장관계 부작용이 타약제에 비해 조금 많은 편이지만 가격이싼 장점이 있고 75mg~150mg의 용량에도 충분한 예방 효과를 기대할 수 있어 특별한 경우를 제외하면 저용량 요법이 권장 된다. 클로피도그렐은 아스피린에 비해 안정성과 효과면에서 앞서지만 가격이 비싸다는 단점이 있다. 실로스타졸이나 디피리다몰처럼 혈관확장 작용을 하는 항혈소판제는 두통이 발생할수 있고 트리프루살은 상복부 불쾌감이 있는 경우 식사중 투약 할 수도 있다. 라미프릴은 마른 기침이 나타날 수 있으며 고지혈증 치료제인 스타틴계 약물은 권태감, 근육통, 간효소 증가가 드물게 발생한다.
항혈소판제 저항성이란 항혈소판제 복용에도 불구하고 항혈소판 작용이 기대치 이하로 떨어지는것을 의미하며 연구자와 연구방법에 따라 환자의5~60%에서 다양하게 발생한다. 항혈소판제 투약 후에도 뇌경색이 재발하는 환자에서 빈도가 증가되고 이 경우 위험인자가 잘 조절되는지 파악한뒤 항혈소판제의 용량을 증가 시키거나 다른 약제로의 교체 혹은 병합 요법을 고려한다.
5. 결론
허혈성 뇌졸중은 한국에서 흔한 질환이고, 발병하면 치료가 쉽지 않고, 심각한 신경학적 후유증을 남기고, 재발가능성이 높으며 예방이 가능하기 때문에 그 중요성이 강조되고 있다.
허혈성 뇌졸중의 예방 치료에 있어 가장 중요한 것은 위험인자 조절이며 이차예방에 있어 항혈전제의 사용은 현저히 허혈성 뇌졸중의 빈도를 감소시킨다. 허혈성 뇌질환의 원인, 전반적인 환자상태, 기왕력, 경제적 능력, 약물 작용 등을 고려한 항혈전제의 투여가 필요하다.
김 진 석 과장
대구파티마병원 신경과
허혈성 뇌졸중의 수술적 치료
뇌졸중은 최근 우리나라에서 두번째로 많은 사망원인으로 나타나고 있으며 장애의 가장 중요한 원인을 제공하고 있다. 또한 사회 생활방식과 식생활의 변천으로 인한 성인병의 증가 및 노령인구의 급속한 증가에 따라 그의 중요성이 더해지고 있는 실정이다. 뇌졸중이란 뇌에 혈류를 공급하는 혈관에 여러 가지 형태의 병리학적 이상의 발생으로 인해 신경학적인 결손증상이 급작스럽게 나타나는 질환을 말하며 원인에 따라 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중으로 대별되며 허혈성이 약80~85%를 차지한다.
허혈성 뇌졸중은 흔히 혈중 지방이 혈관벽에 침착함으로 인해 혈관이 좁아(협착)지거나 막혀(폐색) 뇌혈류량이 감소하여 정상 뇌세포의 기능에 필요한 영양분이 공급되지 않아 발생하며 원인으로는 죽상동맥경화증에 의한 큰동맥 혈관의 협착이나 폐색에 의한 경우가 35~45%이며 30~40%는 심장에서 발생한 색전에 의한다. 25~30%는 미세동맥의 막힘에 의하거나 혈액 성분의 이상과 같은 기타 원인들에 의해 야기된다.
저자는 이러한 허혈성 뇌졸중의 수술적 치료에 대해 기술하고자 한다.
현실적으로 우리나라에서 뇌혈관 수술이라는 단어자체가 아직까지 일반인들에겐 생소하게 인식되기도 하고 지레짐작으로 공포로 받아들여지기도 한다.
그러나 최근들어 초기에 허혈성 뇌졸중을 진단하고 더불어 원인 기전을 구별할 수 있는 진단장비의 발달과 여러 가지 수술적 방법의 발전과 개발로 뇌졸중을 예방하고 치료하는 적극적 방향으로 나아가고 있다. 수술방법으로는 혈관내로 접근하여 좁아지거나 막힌 혈관을 확장시키거나 개통시키는 혈관내수술과 직접 병적혈관을 절제하여 개통시키거나 병변부위 주변에 혈관 우회로를 만들어 혈류량을 증가시키는 미세현미경 혈관수술로 대별된다.
1. 혈관내 수술
혈관내 수술은 혈관 안으로 미세기구를 삽입하여 그 기구를 통하여 여러 물질이나 기기를 이용하여 병소를 치료하는 최소 칩습적 수술기법으로 전신마취나 개두술 없이도 비교적 간단히 이루어지는 장점을 가지고 있다.
허혈성 뇌졸중에 적용되는 혈관내 수술방법으로는 풍선 및 거물망(스텐트) 혈관성형술이 시행되고 있다.
가. 풍선 및 거물망(스텐트) 혈관성형술
풍선 혈관성형술은 풍선에 압력을 가해 혈관의 협착이나 폐색의 원인인 지방 덩어리(죽상동맥경화반)을 압박, 신장시킴으로써 좁아진 혈관의 직경 확장을 유도하여 뇌혈류량을 증가시키는 시술법이다. 시술후 혈관 박리, 탄성 되튐현상 등으로 혈관이 다시 좁아지는 단점이 있어 최근에는 이런 단점을 보완하는 방법으로써 그물망(스텐트)을 혈관안에 삽입하여 혈관내강을 지지하여 다시 좁아지는 것을 막는 스텐트 혈관성형술이 선호되는 경향이 있다.
앞서 언급한 바와 같이 전신마취나 개두술이 필요치 않아 직접적 뇌수술에 비해 안전성과 용이성 면에서 장점이 있으나 현재로는 내막 증식증에 의한 지연 재협착의 문제점과 유연성의 한계를 안고 있어 2~3mm 이하의 지름을 가진 혈관이나 굴곡의 정도가 심한 혈관에의 사용은 권고되지 않는다. 하지만 계속적인 기술의 발달로 이러한 문제점도 빠른 기간 내에 극복될 것으로 기대가 되어진다.
나. 어떤 환자가 대상이 되는가?
허혈성 뇌졸중을 유발시키는 흔한 원인인 죽상동맥경화성 협착은 두개강내 혈관뿐만 아니라 경부(목)에 있는 경동맥부위에 흔히 발생하여 급, 만성 뇌졸중을 유발시킨다. 만성시는 그 증상이 일과성 허혈 발작의 형태로 주로 나타난다. 일과성 허혈발작이라 함은 신경학적 증상이 짧게는 몇초, 수분, 시간 지속되다 24시간 이내 완전히 소실 되는 경우를 말하며 훗날의 보다 심각한 뇌졸중이 닥칠 수 있다는 경고로 간주되고 있다. 이러한 신경학적 증상이 있는 환자에서 좁아진 혈관의 정도가 60~70% 이상이며 협착된 혈관 원위부의 혈류량이 부족한 것으로 판정된다면 약물치료를 하더라도 뇌졸중의 위험도가 높으므로 혈관수술을 고려하여야 한다. 최근 진단기기들의 발달로 혈관협착의 정도나 혈류량 측정 등은 뇌전산화단층혈관조영술(CTA), 뇌자기공명혈관조영술(MRA), 단일광자단층촬영(SPECT) 등으로 비교적 쉽게 검사할 수 있다. 따라서 뇌졸중의 위험인자들을 지녔거나 일과성 허혈증상을 경험한 경우는 조기에 적절한 검사를 받아보는 것이 중요하다.
급성기 뇌졸중의 환자에서도 막힌 혈관을 보다 빨리 개통시키는 방법으로 널리 이용되고 있으며 이때는 증상발현 3~6시간 이내인 환자에 대해서 주로 시행된다. 이유는 뇌조직이 회생 불가능한 손상으로 진행되기 전에 막힌 혈관을 개통시켜야 하기 때문이다. 따라서 증상발생 3~6시간 내에 시술이 행해 질 수 있도록 환자를 병원에 가급적 빨리 후송하는 것이 중요하다.
<급성기 뇌졸중환자의 막힌 혈관에 대한 풍선 혈관성형술>
<뇌혈관 동맥경화성 협착증에 대한 그물망(스텐트) 혈관성형술>
2. 미세현미경 혈관수술
우회로형성술과 내막절제술이 대표적 시술방법이다.
우회로형성술이라 함은 좁아지거나 막힌 혈관 원위부에 다른 혈관을 접합하여 혈류 공급이 되지 않는 뇌조직부위에 혈류량을 증가 시켜주는 시술법이다. 공여 혈관으로는 주로 두피를 공급하는 혈관을 이용한다.
내막 절제술은 협착이 있는 혈관 부위를 직접 절개하여 지방 덩어리(죽상동맥경화반)을 제거하는 시술이다. 주로 작은 혈관 보다는 큰 혈관인 경부(목)에 있는 경동맥의 협착에 주로 이용된다.
전신마취와 병소 부위의 직접절개가 요구되는 단점이 있으나 혈관내 수술방법으로 접근 불가능한 굴곡이 심하거나 작은 혈관부위 또는 이미 완전히 막힌 혈관의 병소나 위치에 관계없이 어느 위치든 접근가능 하다는 장점이 있다.
적응증으로는 혈관내 수술의 그것과 거의 동일 하나 급성기 시에는(가능은 하나) 시간의 제약으로 잘 시행되지는 않는다.
<뇌혈관 우회로형성술>
<경동맥 내막 절제줄>
3. 두개강 갑압술
혈관의 폐색으로 인해 해당부위의 뇌조직이 이미 괴사(회복 불가능)한 것으로 판명되고 그 부위가 넓어 다른 정상 뇌조직을 압박하여 뇌졸중을 악화 시키거나 부종으로 인해 환자의 생명을 위협할 경우는 두개골 절제술을 하여 두개내압을 감소 시켜 환자의 생명을 보존하는 시술법이다.
4. 결론
뇌졸중은 한번 발생하면 치명적이기에 반드시 예방치료가 중요하며 위험인자를 지녔거나 일과성 허혈증상을 경험한 환자들인 경우는 조기에 적절한 검사를 받아보는 것이 중요하다. 치료방법의 선택은 환자의 상태, 원인 위험인자, 병소의 특성 등을 잘 고려하여 환자 개개인에 가장 적합하고 합리적인 치료방법을 선택하는 것이 가장 최상의 치료 결과를 얻을 수 있기에 전문의와 상의하는 것이 바람직할 것으로 사료된다.
이 창 영 교수
계 명 의 대 신 경 외 과
뇌내출혈의 진단과 치료
1. 뇌내출혈의 진단
가. 환자의 증상 및 검진
갑작스런 뇌기능의 장애와 뇌압 상승에 따른 다양한 증상(의식저하, 두통, 구토, 수족마비, 언어장애 등)으로 내원하게 된다.
- 신경계 검진 : 의식수준 저하, 반신 수족마비, 기억력 감소, 주의력 및 집중력 감소, 언어장애, 시력 및 시야의 감소 등이 있는지 확인, 뇌신경 검사, 지각과 감각기능 검사
- 안저검사 : 눈의 동맥의 변화, 황반부 주위의 출혈반점을 확인.
- 근육계 검진 : 팔, 다리의 근력, 근육긴장(경축, 경련) 정도를 확인.
- 혈압, 심박동수, 호흡율, 체온의 변화를 확인.
나. 뇌전산화단층촬영(CT)
쉽게 진단이 가능하며, 발병 후 처음 몇 시간 동안에 혈종이 더 커질 수 있기 때문에 필요하면 추적 검사가 필요할 수도 있다.
다. 뇌혈관 조영술, MRI 및 MRA
뇌실질내출혈의 가장 흔한 원인인 고혈압성뇌출혈의 호발부위는 뇌의 여러부위 중에서 주로 (그림 1)에 나타난 부위이다. 일반적인 고혈압성뇌출혈의 호발부위에 뇌출혈이 발생한 경우에도 고혈압이 없고 45세 이하인 경우에는 혈관조영술이나 자기공명영상장치(MRI) 및 자기공명혈관조영술(MRA) 등을 이용하여 고혈압 이외의 원인을 찾아볼 수도 있다. 처음 시행한 영상 검사에서 병이 나오지 않더라도 임상적으로 의심되면 2~4주 후에 다시 혈관조영술을 시행하여 혈관기형이 있는지 찾아 보아야 한다.
[그림 1] 뇌내출혈에 대한 모식도와 뇌전산화단층촬영(CT)소견
2. 뇌내출혈의 치료
출혈이 일어나면서 뇌신경 손상을 같이 일으키고, 이때 손상된 뇌신경의 회복에 한계가 있을 수 있으나, 출혈 초기에 신속하고 적절한 치료가 이루어 지게 되면 합병증 및 후유증의 빈도도 많이 줄일 수 있다.
가. 응급 상황에서의 초기 관리
발작 직후는 절대 안정을 요하며 상체를 높여서 눕혀둔다. 의식이 없거나 저하된 상태에서는 환자의 기도유지를 통한 원활한 호흡확보와 혈액순환이 중요하며, 억지로 약제(주로 한약제)를 먹이면 폐렴이 유발되어 치료를 더욱 힘들게 함으로 피해야 한다. 환자의 원활한 기도확보를 위해서는 고개를 뒤로 젖히고 약간 옆으로 돌리는 자세가 중요하며(특히, 구토물이 있는 경우 흡인되지 않게 하기 위함임), 병원에서는 기관삽관술을 시행할 수가 있다. 여러 가지 질환의 감별 진단을 위해서는 병원으로의 빠른 내원과 정밀 검사가 필요하며, 밝혀진 원인 질환에 따른 적절한 치료가 이루어져야 한다.
나. 혈압관리
환자의 평소 혈압, 두개내압(intracranial pressure) 상승의 정도, 연령, 추정되는 출혈의 원인, 그리고 출혈시점부터의 시간에 따라 적절하게 조절하여야 한다. 일반적으로 뇌경색환자에 비해 적극적으로 치료하도록 권유하고 있는데, 이는 파열된 미세혈관에서의 출혈위험도를 낮추려는데 그 이유가 있다. 반면에 너무 강력하게 혈압을 떨어뜨리면 뇌로 가는 혈류량이 감소하며, 특히 두개내압이 상승된 경우 뇌손상을 더욱 악화시킬 수 있다.
다. 두개내압의 관리
출혈이 일어나면서 뇌조직이 손상되면 그 부위에 부종이 생기고 뇌압이 상승된다. 뇌압이 매우 높으면 뇌가 한쪽으로 밀려 뇌조직이 압박을 당하는데, 특히 뇌간이 압박되기 쉽다. 뇌간에는 호흡, 맥박에 관여하므로 뇌간이 압박되면 사망율이 높다. 따라서 증가된 뇌압의 조절은 필수적인데, 혈장 삼투압조절(만니톨 사용), 과호흡 요법, 약제를 사용한 혼수요법(바비튜레이트 사용)등을 이용한다. 임상적 또는 방사선학적 소견상 뇌압이 상승 되었다고 생각되면, 이를 효과적으로 관리하기 위해 뇌압 감시 장치를 두개내에 직접 삽입하여 변화를 관찰한다. 여러 가지 보전적인 방법으로 뇌압의 감소효과가 없으면 뇌압 감소를 위한 수술(예 : 두개골 절제술을 통한 두개감압술)을 한다.
라. 수두증
혈종의 크기가 확대되어 뇌실내 뇌척수액의 흐름에 장애가 생기거나 뇌실내에서 발생된 피덩어리에 의해 그 흐름이 막히면 수두증이 발생한다. 이는 급격히 두개내압을 높임으로써 사망률을 증대시킬 수 있으므로 이 경우에는 응급으로 뇌실배액(ventricular drainage)을 시행하여야 한다.
마. 간질
흔하지는 않지만 뇌출혈 환자의 10~25%에서 발생하며, 뇌경색에 비해서 두 배 가량 빈발한다. 출혈부위가 간질 발작을 일으키는 중요한 요소인데, 피질을 포함한 부위에 출혈이 발생하였을 경우에 잘 일어난다. 간질 발작으로 인해 신경 세포의 손상을 일으키고 이미 심각한 상태에 빠진 환자를 더욱 나쁘게 만들기 때문에 적극적으로 치료하여야 한다.
바. 혈종의 제거수술
출혈량이 적거나 신경학적 증상이 경미한 경우에는 수술을 시행하지 않고 약물을 이용한 치료를 하게 되며, 혈종을 제거함으로서 신속하게 뇌압을 감소시킬 수 있는 상황이라면 다음과 같은 방법을 사용할 수 있다.
1) 고식적 수술
대개 두개골을 절개 후 시술하는 방법으로 출혈 부위까지 접근시 신경손상의 가능성이 유발될 가능성이 많기 때문에 현재로서는 상당히 많은 양의 출혈로 즉시 생명에 위험이 있는 경우 이외에는 잘 사용하지 않는 추세다. 전신 마취하에 시행되기 때문에 고령이나 심장문제 있는 환자, 전신상태가 좋지 않은 환자에게는 적합하지 않다.
2) 정위적 수술
뇌속 병변의 정확한 위치를 정하기 위하여 머리에 정위 기계를 고정하여 뇌전산화단층촬영(CT)후에 정확한 좌표를 확인 후에 3cm 정도의 두피를 절개 후에 두개골에 작은 구멍을 뚫고 가느다란 관을 혈종부위에 넣어서 제거하는 방법으로 대개 수술실에서 일부를 제거하고 나머지는 관을 통해 혈전 용해제(유로키나제등)를 주입하여 녹여내는 방식으로 대개 수술후 3~5일내에 피가 제거된다.(그림 2)) 고식적 수술에 비해 국소 마취하에서도 시행될 수 있고, 뇌손상이 상대적으로 적으며, 뇌출혈의 어느 부위로도 비교적 안전하게 시술이 가능하며 또한 절개부위가 작어서 상처회복도 단축되어 최근에는 이 시술이 혈종제거에 가장 좋은 방법으로 알려져 있다.
[그림 2] 뇌내출혈에 대한 정위적 수술 광경과 수술전후의 CT소견으로 혈종의 많은 부분이 제거되었음을 알 수 있다.
사. 재활치료
회복의 최종단계는 환자가 병원을 떠나 일상생활에 복귀하는 것.
환자는 여러 가지 신경학적 결손이 있는 경우가 많으므로, 적극적인 재활치료를 통하여 잃어버린 능력을 회복하고 보완하여, 보다 나은 생활을 영위할 수 있게 스스로 노력하고, 또 도움을 받아야 한다. 운동장애, 감각장애, 언어장애, 정신장애, 치매 등의 후유증을 완화하고 가능한 빨리 정상으로 회복하기 위해 가능한 빨리 시작해야 한다. 재활치료는 의사 한 사람만으로 가능하지 않고 각 분야의 전문가들이 다함께 실시하는 다목적팀 접근법으로 가능하다.
아. 결론
뇌출혈의 보다 나은 치료법 개발을 위한 연구는 주로 동물 모델을 이용하여 진행되고 있는데, 뇌출혈에 의한 이차적인 손상을 막는데 주목적을 두고 있다. 뇌출혈 후 뇌손상의 세포학적 기전에 대한 이해가 점차 높아짐에 따라 이에 근거한 치료법의 개발 및 발전이 기대되고 있다.
조 재 훈 과장
대구파티마병원 신경외과
뇌거미막 밑 출혈의 진단과 치료
1. 뇌의 거미막(지주막) 밑 출혈이란?
뇌실질을 싸고 있는 얇은 막을 거미막이라고 하며 이 거미막 밑 공간에는 맑은 뇌척수액이 존재하고 있고 뇌척수액 속에 비교적 굵은 뇌혈관이 담겨져 지나가고 있습니다. 만약 뇌혈관에 이상이 있어 출혈을 하게 되면 피가 혈관 밖으로 나와 거미막 밑, 즉 뇌척수액에 피가 섞이게 되고 이런 상태를 뇌거미막 밑 출혈이라고 합니다. 이런 경우 뇌검퓨터 촬영을 하게 되면 뇌척수액 속의 혈액으로 인하여 하얗게 나타나서 쉽게 진단이 됩니다.
2. 뇌거미막 밑 출혈을 일으키는 원인은 무엇인가?
가장 많은 원인 질환은 뇌동맥류(꽈리)로서 자발성(비외상성) 뇌거미막 밑 출혈의 약70~80%를 차지하고, 다음으로 뇌동정맥 기형, 동맥경화, 혈액 질환, 종양, 혈관염, 약물(항응고제, 마약), 임신중독, 모야모야 병, 원인 불명 등에 의하여 뇌거미막 밑 출혈을 일으키게 됩니다.
3. 뇌동맥꽈리란 어떤 병인가?
뇌동맥 혈관벽의 일부분이 약해져서 풍선처럼 부풀어 꽈리모양을 하게 되는 것을 말합니다. 이 꽈리는 주로 혈관이 분지되는(가지를 치는) 곳에 발생하고 꽈리의 벽은 아주 얇고 약하여 잘 터져 출혈을 일으키게 됩니다.
꽈리의 발생은 태어 날 때부터 혈관벽이 약하여서 생긴다는 선천성 이론과 나이가 들면서 혈관벽의 변성이 일어나 생긴다는 후천성 이론이 있으며 출혈을 일으킨 환자의 나이가 50대 이상에서 많아 후천성 이론에 무게가 더 실리고 있습니다. 즉 고혈압, 흡연 등으로 인한 혈관벽의 변성이 아주 중요한 요인으로 생각되고 있습니다. 그러나 고혈압, 흡연 등의 위험인자가 없는 사람과 젊은 사람에서도 뇌동맥꽈리가 적지 않게 발생하고 있어 모든 환자에서 정확한 발생원인을 각각 설명할 수는 없습니다.
4. 뇌동맥꽈리의 발생 빈도와 자연경과는 어떤가?
우리나라에서는 모든 사망환자의 부검은 하지 않고 있어 정확한 통계는 없으나 외국의 통계를 인용하면 부검결과에서 전 인구의 약1~3%가 뇌동맥꽈리를 가지고 있다고 보고되고 있고 인구 10만명 당 약10~20명이 매년 뇌동맥꽈리로 인한 거미막 밑 출혈을 일으킨다고 알려져 있습니다.
한번 출혈한 뇌동맥꽈리는 다시 출혈할 가능성이 매우 높아 1개월 이내에 약30%, 6개월 이내에 약50% 이상에서 재출혈을 일으키게 되고 재출혈환자의 사망률은 약70~90%로 매우 높습니다. 만약 적절한 치료를 받지 않았다면 약60% 이상에서 2개월 이내에 사망하게 되는 아주 무서운 질병입니다.
5. 뇌동맥꽈리의 파열로 인한 뇌거미막 밑 출혈의 증상은?
뇌동맥꽈리가 파열되면 대부분 거미막하 출혈을 일으키게 되고 때로는 뇌실질내 출혈 또는 뇌실내 출혈로 나타나게 됩니다. 일단 출혈이 일어나게 되면 태어나서 처음 겪는 두통, 즉 지금까지 경험해 보지 못한 심한 두통(머리 속에서 폭탄이 터지는 것 같고 뒷골이 뻣뻣해지는 두통)과 구토가 급작스럽게 나타나면서 의식을 잃거나 때로는 간질 발작을 하게 됩니다. 물론 출혈의 정도와 꽈리의 위치에 따라 환자의 상태는 서로 다르게 나타나게 되나 아주 급작스런 두통과 구역질 또는 구토는 전형적인 임상증상입니다. 때로는 두통이 있고 난 후 의식을 잃지 않거나 얼마 후 의식이 회복된 환자의 경우 병원을 찾지 않고 집에서 안정을 취하고 있다가 재출혈이 일어나면서 회복 불능의 상태가 되는 경우가 있기 때문에 갑작스런 두통과 구토 증상이 있었다면 곧 병원에서 진단을 받아야 하는 것이 매우 중요합니다.
6. 뇌동맥꽈리로 인한 출혈은 왜 일어나는가?
뇌동맥꽈리를 가지고 있던 사람이 어떤 이유로 꽈리속의 압력이 높아지고 꽈리의 벽이 높아진 압력을 견디지 못할 정도로 얇아져 있을 때 출혈을 일으키게 됩니다. 일반적으로 특별한 검사를 하지 않았다면 꽈리를 가지고 있는지 여부를 알 수 없어 출혈이 일어나고 난 후에 진단이 되는 것이 보통입니다. 출혈을 야기하는 촉발 인자로서는 정신적 혹은 육체적 스트레스가 중요하다고 알려져 있고 실제 말다툼, 배변, 과로, 정신집중, 성교 등 흥분된 상태에서 출혈이 일어난 경우가 많으나 때로는 일상적인 생활 중 또는 수면 중 꿈을 꾸면서도 출혈이 일어날 수도 있습니다. 다시 말하면 뇌동맥꽈리를 가진 사람은 어떤 상황에서도 출혈이 일어날 수 있으므로 조심한다고 출혈을 예방할 수는 없는 질환이라고 생각합니다.
7. 뇌동맥꽈리로 인한 출혈의 진단은?
상기 5번 항의 임상증상이 중요한 진단의 출발이고 병원에서는 의심이 가는 환자의 뇌컴퓨터단층촬영(CT)으로 우선 뇌거미막하 출혈의 진단이 이루어집니다. 간혹 출혈 후 며칠이 지나서 뇌CT를 촬영한 경우는 진단이 어려워 질 수 있는데 이 경우는 뇌척수액 검사 혹은 뇌자기영상(MRI)검사를 이용하여 진단을 할 수 있습니다. 뇌거미막하 출혈이란 진단이 되고 나면 그 원인으로 가장 많은 뇌동맥꽈리의 확진을 위해서는 뇌혈관조영술이 가장 정밀한 검사 방법인데 이 검사법은 침습적인 검사법으로서 약간의 위험도가 있어 최근에는 비침습적인 CTA(컴퓨터혈관촬영), MRA(자기공명혈관촬영) 등을 사용하여 진단을 하는 병원이 늘어나고 있는 추세입니다.
8. 뇌동맥꽈리로 인한 출혈의 치료는?
가. 출혈 후 일어나는 뇌의 합병증으로는 재출혈, 혈관연축, 수두증, 간질발작 등이 가장 중요한 합병증이며 이들의 적절한 치료가 환자의 예후에 몹시 중요합니다.
1) 재출혈 : 재출혈의 예방을 위해서는 뇌수술과 혈관내 수술을 이용할 수 있는데 뇌수술은 두개골을 열고 꽈리를 찾아서 꽈리의 모가지 부분을 결찰해서 출혈을 막는 방법이며 혈관내 수술은 사타구니에 있는 대퇴동맥으로 특수 카테터를 삽입하여 꽈리 부위까지 보내어 그 속으로 코일을 넣어 꽈리 속을 채워서 출혈을 막는 방법으로서 이 두가지 방법은 각기 장단점이 있으므로 환자의 상태, 뇌혈관의 상태, 꽈리의 위치, 크기, 모양 등을 고려하여 전문가들이 치료 방법을 결정하게 됩니다.
2) 혈관연축 : 뇌척수액 속으로 들어간 피는 분해되는 과정에서 뇌혈관을 연축시키는 물질을 분비하고 이로 인해 피 순환이 나빠져 뇌경색이 생겨 환자의 예후에 악영향을 미치는 합병증입니다. 이들 치료를 위해서는 여러 가지 방법을 사용하고 있으나 심한 혈관 연축이 지속되는 환자에서는 아주 불량한 결과가 초래됩니다.
3) 수두증 : 출혈로 인한 뇌 척수액의 순환장애 및 흡수장애로 인하여 뇌압이 증가하여 환자에게 악영향을 초래하게 되는 합병증으로서 급성기 때는 두개골에 구멍을 내고 카테터를 뇌실에 넣어 피가 썪인 뇌척수액을 밖으로 흐르게 하여 뇌압을 조절하고 만성 수두증의 경우는 밸브가 달린 카테터를 뇌실에 심어서 잉여분의 뇌척수액을 배(복강)에서 흡수하도록 수술합니다.
4) 간질발작 : 뇌에서 발생하는 병적인 모든 경우에서는 간질발작의 가능성은 항상 있습니다. 그러므로 항경련제를 미리 투여하여 발작을 예방하는 노력을 하게 됩니다.
나. 뇌의 출혈은 뇌에만 영향을 주는 것이 아니라 뇌의 지배를 받고 있는 신체 모든 부위에 악영향을 주게 되는데 특별히 심장, 폐, 신장에 영향을 주어, 심장이 불규칙하게 뛰거나 심근경색이 나타날 수도 있고 폐 부종, 폐렴, 전해질 장애 등이 나타나 몹시 나쁜 결과를 초래하게 되는 경우도 있는 전신 질환입니다.
9. 적절한 치료를 받은 뇌동맥꽈리로 인한 출혈환자의 예후는?
출혈 후의 환자의 상태와 나이, 건강 상태, 꽈리의 상태, 합병증의 정도, 치료 팀의 능력 등 많은 변수에 따라 예후가 달라집니다. 일반적인 예후는 사망 약1/3, 장애를 가지게 된 경우 약1/3, 회복되는 경우 약1/3로 알려져 있습니다. 그러나 병원 도착 당시 의료팀의 치료 한계를 벗어나지 않은 상태의 환자라면 수술치료 후 사망률은 약5~10%로 줄일 수 있습니다.
10. 뇌동맥꽈리 출혈이 의심되는 환자가 발생했다면 가족은 어떻게 하면 되나?
의식이 있는 환자라면 우선 편안하게 눕히고 가족은 당황하지 말고 환자를 안정시킨 후 구급차를 이용하거나 자가용으로 병원으로 후송합니다. 그러나 의식이 없고 구토를 한 환자의 경우는 숨길(기도) 확보가 가장 중요합니다. 우선 환자의 고개를 한 쪽 방향으로 돌리고 손수건 등으로 숟가락 자루를 감아 입에 물리고 구토물을 제거하여 숨길을 편안하게 유지되도록 노력해야합니다. 입으로 물이나 우황 청심환 같은 약은 절대 먹이지 마십시오.
11. 뇌동맥꽈리는 출혈되기 전 진단될 수는 없는가?
최근 의료기기의 발달로 비교적 위험이 없는 비침습적인 진단 방법으로 MRA(자기공명혈관촬영), CTA(컴퓨터혈관촬영)가 있어 출혈 전 꽈리의 진단이 늘어나고 있습니다. 그러나 전 인구의 약1~3%인 꽈리 환자를 찾기 위해 모두를 검사할 수는 없어 지원하는 환자를 대상으로 점검하고 있습니다. 만약 가족 중에 이런 환자가 있거나 장기간의 고혈압 환자, 만성적인 두통환자, 신장의 다발성 낭종으로 진단을 받은 사람은 검사를 받기를 권유합니다.
12. 뇌동맥꽈리의 예방법은 있는지?
뇌동맥꽈리 역시 후천적인 뇌졸중의 일반 위험인자에 의한 경우가 많으므로 이들 위험인자를 없애도록 노력한다면 발병을 줄일 수 있다고 생각됩니다. 특히 고혈압, 당뇨병, 흡연, 고지혈증, 비만, 운동부족 등은 아주 중요한 위험인자로 알려져 있습니다. 그러나 일단 발병된 꽈리는 없어질 가능성은 거의 없으므로 출혈하기 전 진단되어 수술로 출혈을 막는 것이 가장 좋은 방법이라고 판단합니다. 출혈한 후의 예후는 발전된 적극적 치료에도 불구하고 아직까지 높은 사망률과 이환율(장애가 남을 확률)을 나타내고 있어 출혈 전 수술치료로서 더 나은 결과를 기대할 수 있다고 생각합니다. 그러나 출혈 전 수술의 경우도 사망률과 이환율을 합하여 약5% 내외의 위험을 고려해야 하므로 치료를 맡고 있는 의료진으로서도 아직 많은 어려움과 고민이 있습니다.
여 형 태 교수
대구가톨릭의대 신경외과
뇌졸중환자의 재활치료
1. 서론
한국에서 뇌졸중은 발병 단계에서부터 고전적 치료법을 가장 많이 이용하는 질환중의 하나이다. 국민들이 이러한 의료이용 행태를 보이는 이유는 뇌질환은 회복이 어렵다는 막연한 선입관, 일부의 뇌졸중환자에서 자연 회복되는 특성과 수천 년 동안 형성되어온 잘못된 의료문화 등에 의한 것으로 생각된다. 이러한 문제점은 급성기에 신경과나 신경외과의 치료 단계에서도 심각하지만, 급성기 이후의 재활치료 단계에 더욱더 심각하여 뇌졸중환자들 중 재활치료를 받는 환자는 10% 미만인 것으로 추산되고 있다. 재활치료는 환자들의 손상된 기능을 회복시키는 분야로서 생명에 관계되는 문제는 아니지만 재활치료를 받아 최상의 상태로 회복시켰을 경우와 그렇지 않은 경우에 환자 개개인의 삶의 질, 사회 등에 미치는 지대한 영향을 고려하여 볼 때 뇌졸중에 대한 잘못된 의료이용 행태는 매우 심각한 사회적 문제점을 갖고 있다.
2. 뇌졸중 재활치료의 목적
뇌졸중 발병 후 회복은 크게 신경학적 회복과 기능적 회복으로 나뉘어진다. 뇌졸중환자 재활치료의 가장 중요한 목적은 이러한 회복을 재활치료를 통하여 극대화시키는 것에 있다.
가. 신경학적 회복
뇌는 손상된 기능을 회복할 수 있는 특성을 지니고 있으며 이를 뇌가소성 이라고 한다. 뇌가소성은 크게 손상에 따른 가소성과 치료에 따른 가소성으로 나뉘어진다. 손상에 따른 가소성이란 뇌가 손상 받았을 때 손상당시의 손상 원인이나 뇌의 성숙 정도, 또는 손상 부위 등의 조건에 따라서 회복의 정도나 회복되는 기전이 달라지는 특성을 말한다. 치료에 따른 가소성이란 뇌가소성 자체가 외부 자극들에 의해 영향을 받기 때문에 이러한 조건에 따라 회복 정도가 달라지는 것을 말한다. 성숙된 뇌도 내재된 가소성이 있기 때문에 뇌졸중환자의 재활의학적 치료의 근간은 환경의 조작이라고 해도 과언이 아닐 정도로 환자가 받는 자극은 중요하며 환자가 뇌가소성을 유도하거나 촉진시킬 수 있는 양질의 자극들을 적절히 받을 수 있도록 하는 것이 필요하다. 뇌가소성에 관여할 수 있는 외부 자극들은 오감을 통한 자극, 약물, 전기자극, 운동, 생각 등 환경과 환자 내부로 부터의 모든 자극이 뇌가소성에 관여할 수 있으며 재활치료에서 가장 치료의 기본을 이루는 치료법들은 뇌가소성에 이론적 기반을 두는 것들이다. 뇌졸중 재활치료에서 가장 근본을 이루는 것은 운동치료로서 운동을 통해 뇌가소성을 유도할 수 있다는 것은 과학적으로 입증이 되었으며 회복기가 지난 만성 뇌졸중환자들에서도 계획된 운동치료를 통해 뇌졸중으로 인해 손상된 운동신경기능을 정상적인 방향으로 개선시킬 수 있다는 것도 최근 증명되었다. 그러나 뇌가소성이 회복에 반드시 좋은 방향으로만 기여하는 것은 아니다. 뇌가소성이 환자의 회복에 긍적적인 방향으로 작용했을 경우를 적합성 가소성, 그렇지 못한 경우를 부적합성 가소성이라고 한다. 잘못된 운동을 하거나 떨림증상이 회복기에 방치되거나 신경인성 동통 등이 오랫동안 방치될 경우 부적합성 가소성이 형성되어 환자의 회복을 방해한다는 연구들이 속속 보고 되고 있다.
뇌졸중환자의 운동신경기능 회복 기전은 정확하게 규명되지 않았다. 현재까지 보고된 운동신경 회복 기전은 손상된 일차 운동피질의 인근 영역으로의 재구성, 건측 운동피질에서 환측 수부로의 동측 운동신경 경로, 이차 운동영역의 기여, 정상적으로 존재하는 외측 피질척수로의 회복 등이 보고 되었다.
나. 기능적 회복
뇌졸중환자에서 손상된 신경기능이 회복 되었다고 해서 발병 전의 기능적 상태가 바로 회복되는 것은 아니다. 최적의 기능적 상태가 되기 위한 재활치료가 필요하며 재활치료를 정확하게 시행할 경우 신경기능의 회복과 기능적 회복간의 격차는 2주 정도인 것으로 보고 되고 있다. 최적의 기능적 회복을 위해서는 정상적 운동에 필요한 모든 요소들의 회복이 필요하지만 특히, 경직의 조절, 보상운동패턴형성의 방지, 비정상적 운동의 조절 등이 필수적이다. 경직의 조절을 위해서는 약물 복용 보다는 알코올, 페놀, 보톡스를 이용한 주사요법을 많이 이용하고 있으나 경제성과 안정성 등을 고려할 때 알코올을 이용한 주사법이 한국에서는 현실적이다. 보상운동패턴이란 편마비로 인해 생긴 부족한 부분을 보충하기 위해 생기는 비정상적인 운동패턴을 말한다. 보상운동패턴을 방지하기 위해서는 회복기 동안에 과도한 운동을 금하고 회복 단계에 맞는 적절한 운동치료를 하는 것이 필요하다.
3. 뇌졸중 재활치료의 내용
재활치료는 뇌졸중으로 발생하는 증상들이 매우 다양하기 때문에 각 분야의 전문가들이 모여서 치료하는 팀치료를 하게 된다. 이 분야에는 재활의학과 전문의, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 심리치료사, 보장구 기사, 전문간호사 등이 구성원으로 참여하게 된다. 구체적 내용으로는 운동치료, 감각치료, 언어치료, 전기치료, 약물치료 등이 해당된다. 최근에 새로 개발되어 많이 적용되고 있는 치료법으로는 기능적 전기자극치료, 보행훈련기를 이용한 치료, 컴퓨터를 이용한 인지재활치료, 구속운동치료, 생체되먹임을 이용한 운동조절능력 향상치료 등이 이용되고 있다. 최근에는 첨단기술의 발달로 가상현실, 뇌파훈련기와 반복적 경두개 자기자극치료법 등이 시도 되고 있다.
4. 뇌졸중 재활치료의 시기
뇌졸중환자가 언제부터 재활치료를 받아야 하는지에 대한 정확한 연구는 없다. 몇몇 동물실험에 의하면 발병후 1주 이전에 과도한 운동을 시킬 경우에는 뇌손상을 더 조장시킬 수 있고 2주 이후에는 큰 영향이 없는 것으로 보고 되었다. 이 연구 결과는 쥐에서 실험한 결과로서 사람에 그대로 적용할 수는 없지만 대체적으로 급성기에는 안정을 취하는 것으로 되어 있고 아급성기가 되면서 적극적인 재활치료를 시작하는 것으로 되어 있다. 현실적으로는 링거액을 모두 끊는 시점이 되며 뇌경색 기준으로 대개의 경우 발병후 2주 정도에 해당된다. 그러나 운동신경기능의 회복이 발병후 첫 1개월에 가장 왕성하게 발생하기 때문에 안정성을 고려하여 최대한 빨리 시작하는 것이 필요하며 적극적인 재활치료를 시작하기 이전에도 침상 안정으로 인한 기력감소와 관절 구축 등을 예방할 수 있는 정도의 운동치료는 필요하다. 뇌졸중환자에서 대부분의 운동신경기능 회복이 첫 4주 사이에 주로 일어나고 발병후 3개월 이내에 90% 이상이 회복되므로 재활치료의 최적기는 발병후 약 2주후 부터 3개월이다.
그림:뇌졸중환자의 신경학적 회복 코스. 발병후 4주 사이에 70% 정도의 회복을 보이고 발병후 12주까지 90% 이상이 회복되고 나머지는 그 이후에 회복된다.
5. 재활치료의 대상
뇌졸중이 있었던 경우는 한번 이상은 재활의학과 전문의의 진찰을 받아야 하고 아래의 증상이 2주 이상 지속되는 사람은 반드시 적극적인 재활치료를 받아야 한다.
가. 팔다리 마비
나. 팔다리에 감각이 떨어지거나 저린 증상
다. 인지기능(언어기능, 지각, 기억력, 의욕, 판단력, 주의집중력)의 저하
라. 음식물 삼킴 장애(음식물 섭취시 기침을 자주 하거나 사래가 드는 경우)
마. 균형이 떨어지거나 사지나 몸통에 진전이나 떨림 증상
6. 재활치료의 효과
모든 뇌졸중환자가 재활치료의 효과를 보는 것은 아니다. 상태가 매우 좋은 환자 10% 정도는 재활치료와 관계없이 자연 회복이 완전하게 이루어지며 상태가 매우 좋지 않은 환자 10% 정도는 재활치료를 받아도 효과를 보지 못하는 것으로 알려져 있다. 그러나 나머지 80%의 환자는 재활치료를 시행하여 장애를 남기지 않거나, 장애를 남기더라도 재활치료를 받지 않았을 경우 보다는 적게 남기는 효과를 보는 것으로 되어 있다. 그러므로 일단 모든 뇌졸중 환자는 재활의학 전문의의 평가 및 진찰을 받아보는 것이 필요하다. 구체적으로는 재활치료를 받을 경우 약 80%의 환자에서 독립적 보행이 가능하고 약 70%의 환자에서 독립적인 일상생활이 가능한 수준까지 회복되는 것으로 알려져 있다.
7. 단계별 재활치료
가. 급성기의 초기 재활치료 : 중환자실 또는 안정을 요하는 시기
가능한 빨리 재활치료를 시작할수록 뇌가소성을 극대화시킬 수 있고 합병증을 예방할 수 있어 같은 수준까지 회복하는데 걸리는 기간을 절반으로 줄일 수 있다.
1) 과격하지 않은 적절한 운동(관절운동중심)
2) 올바른 체위 유지
나. 재활의학과에서의 적극적인 재활치료
이 시기에는 하루에 최소 3시간 이상 운동치료를 받아야 한다.
다. 외래를 통한 재활치료
발병후 3개월까지 적극적인 재활치료 기간이 지난 후에는 퇴원하여 외래를 통하여 발병후 1년 정도까지 꾸준히 치료를 받는 것이 필요하다.
라. 외래를 위한 투약과 가정에서의 자가운동치료
8. 결론
뇌졸중 발병후 신경과나 신경외과에서의 급성기 치료가 끝난 후에도 신경 결손 증상이 남아있을 경우에는 재활치료를 필요로 한다. 적극적인 재활치료의 최적기는 급성기 치료가 끝난 직후부터 발병 기준으로 3개월 까지이다. 그러므로 뇌졸중 발병후 신경과나 신경외과의 급성기 치료가 끝난 후에는 재활의학과에서 뇌졸중으로 인한 후유 증상에 대한 정밀한 평가후 최대한 빨리 포괄적인 재활치료를 받는 것이 필요하다.
장 성 호 교수
영 남 의 대 재 활 의 학 과
뇌졸중환자와 가족의 건강증진을 위한 간호
뇌졸중은 병원에서 퇴원한 후에도 가정에서 가족들이 한팀이 되어 적극적으로 간호를 계속해야 하는 질병입니다. 뇌졸중은 환자뿐만 아니라 모든 가족들의 관심과 인내가 필요하며, 회복에 대한 희망을 가지고 끊임없이 적극적으로 건강을 증진시키는 간호를 계속할 때, 환자가 최대한의 기능을 회복하게 됩니다. 뇌졸중환자의 건강증진을 위한 간호는 독립성을 최대한 유지하고 이차장애 및 재발의 위험을 예방하는 것이며, 나아가서는 이미 손상된 뇌세포까지도 심하게 손상되지 않은 신경세포의 유연성 증가로 뇌세포가 활성화되어 회복될 수 있게 합니다.
1. 영양 및 식이간호
ㆍ환자의 체중을 자주 체크하고 식단은 다양하고 균형 잡힌 음식물을 섭취할 수 있게 한다.ㆍ단백질이 풍부한 음식(살코기, 콩류, 유제품)과 신선한 야채, 과일 등을 제공한다.
ㆍ저염식
ㆍ고섬유식이를 계획한다. ㆍ신체의 왼쪽을 무시하는 인지장애가 있을 때는 식사 시작 전 음식 전체를 대상자에게 보게 한다. ㆍ음식은 물기를 적게 하고 부드러운 덩어리 형태로 만들어 제공한다.
ㆍ식전에 구강간호를 실시하고 통증을 완화시킨다.
ㆍ식욕을 돋우도록 식판과 식탁을 준비한다. ㆍ식사는 바른 자세로 앉아 고개를 약간 숙이거나 마비된 쪽으로 고개를 돌린 상태에서 하고, 식후 30분까지 유지한다. ㆍ삼킬때 마비가 오지 않은 쪽으로 기울이는 자세를 취하면 사레 걸리는 것을 예방할 수 있다. ㆍ삼키는 동안 환자의 주의를 산만하게 하지 않는다.(식사하는 것에만 주의집중)
ㆍ소량씩 서두르지 않고 천천히 식사하게 한다.
ㆍ식사를 다마친 것을 표시하도록 권유한다. ㆍ안면마비가 있는 환자는 입안에 음식물이 남아 있을 수 있으므로 식사 후 검지로 확인하고 헹구도록 한다. ㆍ식사중 유쾌한 환경(변기, 소변기, 흡인기구를 시야 밖으로 치우기)을 조성한다.
2. 배뇨 및 배변간호
ㆍ배변시간을 정하여 매일 같은 시간에 규칙적으로 시행한다(일정한 간격으로 화장실, 이동식 변기, 침대용 변기, 소변기 사용) 위장반사는 식후에 자극되므로 배변시간을 식사시간에 맞춘다. ㆍ변비시 수분, 섬유질 식이를 섭취한다. ㆍ시간을 정하여 수분을 섭취한다.(식사시, 식간, 초저녁에 한잔의 수분을 마시도록 한다)
ㆍ밤에 실금하는 경우는 저녁시간 이후의 수분섭취를 제한한다.
ㆍ(필요시) 섭취량과 배설량을 기록한다.
ㆍ소변을 산성으로 유지한다.(비타민C 사용) ㆍ배뇨곤란시 회음부에 따뜻한 물을 대어준다든지, 물 흐르는 소리를 들려준다.
ㆍ골반근 강화운동을 하도록 지지한다.
3. 활동 및 운동간호
ㆍ환자에게 편안한 옷을 입게 한다.
ㆍ걷는 것을 돕고 손상을 예방할 수 있는 신발을 사용하도록 한다. ㆍ규칙적으로 신체활동을 하도록 지지한다. ㆍ보행 및 일상 활동을 견딜 수 있을 때까지, 숨이 차지 않도록 한다.(침상에서 움직이기, 침상에 걸터앉기, 침상가에 걸터앉기, 의자에 앉기) ㆍ환자가 불안정하면 보행을 위해 보조기구를 적용한다.(지팡이, 워커, 휠체어)
ㆍ현실적인 활동 목표를 세운다.
ㆍ환자가 인내심을 기르는 활동을 선택하도록 한다. ㆍ부족한 부분보다는 환자의 신체적ㆍ심리적ㆍ사회적 능력에 맞는 것에 초점을 두도록 한다.
ㆍ좋아하는 여가활동에 대한 개인적 의미를 찾도록 한다.
ㆍ고관절, 무릎, 발목 관절의 유연성을 증가시키는 운동을 한다.
◎ 능동적 수동적 관절운동하기 ㆍ어깨운동 : 앞으로 들어올리기/옆으로 들어올리기/몸안쪽으로 구부리기/어깨회전시키기
ㆍ몸통운동 : 몸통 구부리기/몸통 돌리기/몸통 오른쪽 왼쪽으로 구부리기 ㆍ누워서하는 팔 운동(건강한 손으로 불편한 팔의 손목을 잡는다) : 팔들어 왼쪽 오른쪽으로 돌리기/팔을 안쪽 바깥쪽으로 돌리기/팔 굽혔다 펴기/팔 아래위로 뒤집기 ㆍ다리운동 : 다리 위로 올리기/다리 옆으로 움직이기/무릎관절 구부렸다 펴기
4. 피부위생간호
ㆍ피부는 항상 건조하고 유연하게 유지하고 자극을 피하며 공기유통을 잘 되게 한다. ㆍ순하고 부드러운 비누와 미지근한 물로 피부를 씻고 완전히 마를 때까지 잘 두드려 준다.
ㆍ피부와 조직에 상처가 있을 때는 마사지를 하지 않아야 한다.
ㆍ목욕물 온도를 측정할 때는 정상적인 손으로 재도록 한다. ㆍ목욕후, 면도후, 건조한 피부에 윤활연고나 크림, 건조하게 하는 파우더를 바른다.
ㆍ누워있는 동안 2~4시간 이내로 자세를 변경시킨다. ㆍ물침대나 간헐적 압력침대와 같은 특수침대를 사용하는 것이 좋고, 베게, 쿠션, 패드 등을 사용하여 뼈 돌출부위를 마찰로부터 보호한다. ㆍ휠체어에 앉아있는 동안 욕창방지용 방석을 사용토록 하고, 20분 간격으로 브레이크를 잠그고 20초간 엉덩이를 들거나 몸무게를 이동시키도록 한다.
ㆍ부종이 있는 부위는 지지한다(팔 밑에 베게 놓기) ㆍ손과 손가락은 약간 굴곡시킨 상태로 하여 정구공이나 탄력 붕대를 쥐게 한다. ㆍ바로 누운 자세에서는 손상된 쪽 어깨 밑에 수건이나 베게를 대주어 어깨가 앞으로 나오게 한다. ㆍ옆으로 누운 자세에서 마비된 쪽이 밑에 있을 때는 환자가 마비된 부위를 볼 수 있어 감각 기능을 촉진시키는 장점이 있다. ㆍ앉은 자세에서는 어느 한쪽 둔부가 쏠리지 않고 등받이에 90° 닿게 하고, 베게를 무릎 위에 올려 놓거나 옆에 두고 팔을 올려 놓는다.
ㆍ비스듬히 앉는 경우는 1시간 이상 하지 않도록 하고, 등받침을 대어준다.
ㆍ상처에 긴장을 주는 체위를 피한다.
ㆍ환자 스스로 옷 입는 노력을 하도록 한다.
ㆍ옷은 몸에 잘 맞게 입도록 한다.(너무 헐렁하거나 꽉 끼는 옷을 피한다)
ㆍ단추는 아래에서 부터 채우게 한다. ㆍ항상 마비된 측의 바지를 먼저 입도록 한다. 상의일 경우에도 환측부터 입는다. ㆍ왼쪽과 오른쪽을 구별하지 못하면 먼저 입어야 하는 쪽에 색깔이 있는 표를 달아 기억을 돕는다.
ㆍ꼭 끼는 신발을 피하고 손발톱을 직선으로 잘라준다.
5. 정서 및 대인간호
ㆍ환자의 느낌, 지각, 두려움에 대하여 표현하도록 한다.
ㆍ종교적 의식을 수행할 수 있는 환경을 조성한다.
ㆍ삶을 돌아보기 및 회상요법을 적절히 사용한다. ㆍ대화할때 주의집중이 안되는 환자는 취미와 관심이 같은 사람과의 활동을 통해 관심을 유지한다.
6. 안전간호
ㆍ걷기와 안전한 보행에 도움이 되는 신발이나 슬리퍼를 선택한다. ㆍ환경내 위험요소를 제거한다(느슨한 바닥깔개, 소형의 움직이는 물체 등) ㆍ자주 사용되는 물건은 쉽게 닿을 수 있는 곳에 둔다(호출기, 침상높이 조절 스위치 등)
ㆍ환자의 안위를 증진시키기 위하여 빛이나 소음을 제한한다.
7. 이용할 수 있는 지역사회자원 및 정보원
지역사회 내 보건소에서는 뇌졸중환자 자조교실을 마련하여 다양한 뇌졸중 자기관리 프로그램 운영을 하고 있으며, 뇌졸중환자 가족 모임에서는 뇌졸중에 대한 이론, 치료를 위한 운동, 식이요법, 약물투여 방법 등을 교육하고 있습니다.
인터넷상에서는 아래와 같은 카페를 이용하여 정보를 교환할 수 있습니다.
ㆍ뇌졸중(중풍)을 이겨내는 사람들 http://cafe.daum.net/koreainfocenter
손떨림이 있는 데요, 혹시 중풍이 아닌가요? 
